抗菌药物临床应用指导原则 （2015年版）解读,2016年10月,抗菌药物临床应用指导原则 （2015年版）解读,一、抗菌药物临床应用指导原则2015版与 2004年版比较更新内容介绍 二、抗菌药临床应用的管理和要求,背景,近年来的监测显示，我国各种感染性疾病致病源的组成与耐药性发生了变化。 钟南山院士为组长的修订组，形成了 （ 2015版）抗菌药物临床应用指导原则。,2015版指导原则,2015年8月27日国家卫计委医药管理局颁发了抗菌药物临床应用指导原则 (2015年版)。 原抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004285号）同时作废。 那么新版的指导原则有哪些变化？ 2015版与2004版的抗菌药物临床应用指导原则相比，主要变化在第一、第二部分。,第一部分 抗菌药临床应用的基本原则 抗菌药治疗性应用的基本原则,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 新增：根据患者的症状、体征及实验室检查或放射、超声等影像学检查结果，诊断为 细菌、真菌感染者，方有指征应用抗菌药物。 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 删除：门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作，对门诊病人应用抗菌药要求与住院病人统一为。 对于诊断为细菌感染者在开始用抗菌药前，及时留取相应合格标本（尤其是血液等无菌部位的标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果。,三、新增：抗菌药物的经验治疗 对于临床诊断为细菌性感染患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、先前抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。 四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药 无改动,第一部分 抗菌药临床应用的基本原则 抗菌药治疗性应用的基本原则,五、抗菌治疗方案：在制订治疗方案时应遵循下列原则。 1、品种选择：根据病原菌种类和药敏试验结果选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。 2、给药剂量：一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染和药物不易到达的部位的感染，宜较大剂量（范围的高限）；尿路感染，因尿药浓度高于血药浓度，宜较小剂量（范围的低限）。 3、给药途径：对于轻、中度感染可接受口服的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。,第一部分 抗菌药临床应用的基本原则 抗菌药治疗性应用的基本原则,4、给药次数： 应根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多次给药。氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次 5、疗程： 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后 7296小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。,第一部分 抗菌药临床应用的基本原则 抗菌药治疗性应用的基本原则,6、抗菌药物的联合应用：仅在下列情况时有指征联合用药。 A.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 B.单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种及 2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。 C .需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病，结核和非结核分枝杆菌。 D.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少,但需有临床资料证明其同样有效。 联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类或其他-内酰胺类与氨基糖苷类联合。通常采用 2 种药物联合，个别情况3 种及 3 种以上药物，如结核病的治疗。 此外必须注意联合用药后药物不良反应亦可能增多。,第一部分 抗菌药临床应用的基本原则 抗菌药治疗性应用的基本原则,预防性应用的基本原则,将2004年版“内科及儿科预防用药” 和“外科手术预防用药”。 2015版改为“非手术患者抗菌药物的预防性应用”和“围手术期抗菌药物的预防性应用”并增加了“侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用”。分述预防用药目的、原则，并增加关于针对某些细菌性感染的预防用药方案和指征（3个附录）。,预防性应用的基本原则 非手术患者抗菌药物的预防性应用,一、非手术患者抗菌药物的预防性应用 （一）预防用药目的 预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染。 （二）预防用药基本原则 1.用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。（对象） 2.预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。（依据） 3.应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。（致病菌） 4.应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。（时间） 5、原发疾病或基础状况可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药（原发疾病和基础状况） 6.以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。,预防性应用的基本原则 非手术患者抗菌药物的预防性应用,（三）对某些细菌性感染的预防用药指征与方案 在某些细菌性感染的高危人群中，有指征的预防性使用抗菌药物，预防对象和推荐预防方案， 见附录 1：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用。 此外，严重中性粒细胞缺乏（ANC0.1109/L）持续时间超过 7 天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者，在某些情况下也有预防用抗菌药物的指征，但由于涉及患者基础疾病、免疫功能状态、免疫抑制剂等药物治疗史等诸多复杂因素，其预防用药指征及方案需参阅相关专题文献。,预防性应用的基本原则 围手术期抗菌药物的预防性应用,二、围手术期抗菌药物的预防性应用 （一）预防用药目的 主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。 删除：术后可能发生的全身性感染。,预防性应用的基本原则,（二）预防用药原则 应根据手术切口类别（表 1-1） 、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。 抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。,预防性应用的基本原则,手术分类： 新增：污秽-感染手术（类切口） 1.清洁手术（类切口）:通常不需预防用抗菌药物。下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长、污染机会增加; ；手术涉及重要脏器，如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者） 、营养不良等患者。 2.清洁-污染手术（类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。 3.污染手术（类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。 4.污秽-感染手术（类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。,预防性应用的基本原则,表1-1 手术切口类别 切口类别 定义 类切口（清洁手术） 手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿 生殖道等人体与外界相通的器官 类切口（清洁污染手术） 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术 ，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手 术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放 性骨折或创伤手术等 类切口（污染手术） 造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性 炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染； 新鲜开放性创伤但未经及时 扩创；无菌技术有明显缺 陷如开胸、心脏按压者 类切口（污秽感染手术） 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏 器穿孔的手术,预防性应用的基本原则,（三）抗菌药物品种选择 1.根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。 2.选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。 3.应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。 4.头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。,预防性应用的基本原则,5.对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等,若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构 MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。 6.不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。 7.常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择，见附录 2：,预防性应用的基本原则 围手术期抗菌药物的预防性应用,（四）给药方案 1.给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前 0.51 小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术；万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前 12 小时开始给药。 2.预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（2 小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过 3小时或超过所用药物半衰期的 2 倍以上，或成人出血量超过 1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过 24 小时，心脏手术可视情况延长至48 小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为 24小时，污染手术必要时延长至48 小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，预防用药时间超过 48 小时，耐药菌感染机会增加。,预防性应用的基本原则,三、侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用（新增） 随着放射介入和内镜诊疗等微创技术的快速发展和普及，我国亟待规范诊疗操作患者的抗菌药物预防应用。根据现有的循证医学证据、国际有关指南推荐和国内专家的意见，对部分常见特殊诊疗操作（如支架植入术、封堵术、射频消融术、栓塞术等）的预防用药提出了建议，见附录 3,抗菌药物在特殊病理、 生理状况患者中应用的基本原则,一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（表1-2） 二、肝功能减退患者抗菌药物的应用（表1-3） 三、老年患者抗菌药物的应用 四、新生儿患者抗菌药物的应用 五、小儿患者抗菌药物的应用 六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用,第二部分 抗菌药物临床应用管理,新增： 医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系与注重综合措施，预防医院感染的内容。 强调多部门，多学科合作，通过科学化、常态化的管理，促进抗菌药物合理使用。,第二部分 抗菌药物临床应用管理,一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系 1、设立抗菌药物管理工作组：医疗机构应由医务、感染、药学、临床微生物、医院感染管理、信息、质量控制、护理等多学科专家组成抗菌药物管理工作组。 2、建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队：包括感染性疾病、药学（临床药学）、微生物学、医院感染管理等相关人员组成。 3、制定抗菌药物供应目录和处方集 4、制订感染性疾病诊治指南：各临床科室应结合本地区、本医疗机构病原构成及细菌耐药监测数据，制定或选用适合本机构感染性疾病诊治与抗菌药物应用指南。 5、抗菌药物临床应用监测：内容包括： 住院患者抗菌药物使用率、使用强度和特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度； 类切口手术抗菌药物预防使用率和品种选择，给药时机和使用疗程合理率；门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例；抗菌药物联合应用情况； 感染患者微生物标本送检率； 抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，抗菌药物占药品总费用的比例； 分级管理制度的执行情况； 6、信息化管理,