人工气道管理,主要内容,人工气道种类 气道管理细节,呼吸道生理功能,鼻(口腔)-咽喉-气管-支气管-肺 加温,加湿过程,鼻:通气功能,湿化作用,清洁过滤,温化作用 咽:加温,湿化 喉:防误吸,咳嗽,气管,支气管 加温加湿 过滤清洁 细胞/体液免疫 咳嗽和呼吸反射 肺: 肺通气 气体交换 合成肺表面活性物质 免疫功能等,人工气道的种类,经口,鼻或直接经气管置入导管而形成的呼吸通路,以辅助病人通气及进行肺部疾病的治疗. 临床上常包括: 气管插管(经口或鼻) 气管切开 喉罩 口咽通气管,人工气道建立后对人体的影响,分泌和纤毛活动减弱 咳嗽反射被抑制 气道失水增加,易出现并发症 肺泡表面活性物质被破坏,人工气道基本要求,通畅性 密闭性 固定,人工气道建立后护理要点,固定 保持气道通畅 防止粘膜损伤 口腔护理 体位 留置时间 病人主观感受,人工气道建立后关键问题,吸痰 呼吸机相关性肺炎预防,气管内吸痰原则,是一种损害操作 不应作为常规 吸引的临床指征 尽量鼓励咳出,吸痰,注意声门下分泌物吸引 保持系统密闭性 吸不同部位痰更换吸痰管 使用一次性吸痰管 吸痰后用生理盐水或者无菌蒸馏水冲洗管道 推荐密闭式吸痰(级),吸痰的临床指征,患者频繁呛咳,听诊有痰鸣音 出现人机对抗/气道内压力增加 出现紫绀,呼吸困难/不畅 SPo2进行性下降 血压/心率改变,吸痰管的选择,管壁光滑,顶端圆润 软硬适中 直径不超过导管内径的1/2 吸痰管型号的选择: (气管导管SIZEmm-2)*2,吸痰并发症,低氧血症 心律紊乱 肺膨胀不全 气道损伤 感染,出血,疼痛 气管移位或堵塞,吸引负压及时间,原则: 以达到有效吸引的最小负压为宜 防止气道损伤/肺泡塌陷/低氧血症 影响吸痰效果的因素: 吸引负压,痰液性状 吸引管材质和结构,吸引方法,推荐指南,沟通解释(吸痰是一个不愉快的过程) 不因把吸痰作为一个护理常规 吸痰是具有潜在损伤的操作,需要有临床指征 评估是否有必要吸痰和吸痰的有效性(吸痰前后听诊) 尽量鼓励患者自行咳出分泌物 推荐密闭式吸痰法,预先提高氧浓度(或纯氧),推荐在ICU患者中使用,普通急性患者使用有争议 没有确切证据表明吸痰滴入盐水可改善吸痰的效果 吸痰前后洗手 颅脑损伤患者吸痰间隔时间尽量大于10min 保持气囊压力在20cmH2o以上,遵循最小漏气法原则,不推荐常规放气,吸痰效果评价,呼吸音的改善 峰值吸气压降低 呼吸道阻力降低 顺应性增加 潮气量增加 SPo2升高 呼吸状况改善 血压/心率改善,不要用盐水冲洗,不推荐吸痰前用盐水湿化痰液 盐水和分泌物不能融合,达到湿化痰液的目的(AARC,美国呼吸治疗学会) 副作用: 低氧饱和度(尤其老年人和呼吸困难者) 增快心率 增加平均气道压和颅内压(尤其是颅脑损伤患者),没有确切证据表明吸引前气道内滴入盐水可增加人工气道排痰量 确保病人足够的机体水分是护士促进病人气道内分泌物排出的一种方法 反复的吸引操作可导致成倍的细菌进入下呼吸道,引起下呼吸道细菌定植和医院获得性肺炎,尤其是吸引操作中常规滴入生理盐水,吸痰前气道内滴入盐水,国内外研究表明 导致SPo2下降,舒张压升高,患者刺激性咳嗽,VAP发生率增加 生理盐水不能和分泌物混合 生理盐水对稀释/溶解分泌物是无效的 易引起病人呛咳,甚至使痰液向纵深转移至肺部,生理盐水仅仅使用在,引起咳嗽反射(针对有咳嗽发射的患者) 可疑的气管堵塞 吸痰后冲洗管道,减少细菌定植,降低感染,开放式吸痰与密闭式吸痰比较,开放式 时间:长/复杂 环境污染:严重 肺容量:大 Peep影响:大 循环影响:大 呼吸影响:大 VAP影响:无差别 医疗费用:无差别,密闭式 短/简单 无 小 小 小 小 无差别 无差别,气囊定期放气是不需要的,气囊放气后,1h内气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复,气囊放气5min就不可能恢复局部血流 对于mv条件较高的危重病人,气囊放气将导致肺泡通气不足,因此,危重病人往往不能耐受气囊放气 常规的气囊定期放气-充气,往往使医护人员忽视充气容积或压力的调整,反而易于出现充气过多,压力过高的情况,