产科麻醉 （Obstetric Anesthesia）,曹德权 中南大学湘雅二医院麻醉科,一、概述,因产科麻醉关系到产妇及胎儿的安全，故学习产科麻醉前需了解产科麻醉的特点及麻醉药对母体与胎儿的影响。,产科麻醉的特点,1、妊娠妇女机体发生一系列生理变化血容量（Blood volume） 变化：血容量增加、血液粘 度降低，红细胞比积减低。血液动力学变化：心排血量增加（cardiac output increases 50%）、增大子宫压迫下腔静脉（Obstruct the aorta and inferior vena cava）可出现仰卧位综合症及硬膜外间隙、蛛网膜下腔因静脉丛扩张而容积缩小。血液呈高凝状态（hypercoagulable），易形成血栓栓塞。,胃肠系统变化（Gastro intestinal System）分娩期间胃排空延迟, 同时腹内压升高易出现呕吐、误吸（aspriation） 呼吸系统改变：孕妇肺功能最明显变化是功能残气量减少，腹式呼吸减弱，胸气呼吸为主，因此硬膜外阻滞平面不宜过高。神经系统改变：无论是硬膜外阻滞或全身麻醉，孕妇对各种麻醉药的敏感性增加，应适当减少药量。,产科麻醉的特点,2、妊娠妇女可并存其它疾患如心脏病、糖尿病、肝炎，也可并发病理妊娠如妊高征，前置胎盘等。 3、产科麻醉需全面考虑母子安全，产妇也不同于一般“病人”，一旦发生意外，易导致重大医疗纠纷。 4、产科用药须同时考虑到药物对胎儿的影响。 5、产科麻醉大部分属于急症手术麻醉，产妇各方面条件难以控制得较好理想。,理想的产科麻醉,1、充分镇痛（ample analgesia）。 2、镇静（Sedation）。 3、肌松（musle relaxation）。 4、不危及产妇及胎儿安全（without endangering mother and fetus）。,二、胎盘屏障对麻醉药物的影响,胎盘转运药物（placental transport of anesthetics）有四种形式： 1、单纯弥散。最重要的方式之一，高浓度 低浓度 Fick公式：Q/f=KA（Cm-Cf）/D Q/f：扩散速度 K：扩散常数 A：扩散面积 Cm：母体血中浓度 Cf：胎儿血中浓度 D：膜的厚度 其中：胎盘膜厚度2-6m，面积15m2 提示：同一种药物用量过大时，导致Cf，危及胎儿安全。,胎盘为脂质屏障 脂溶性高、电离度小、分子量小、蛋白结合率低的药物易于通过，大多麻醉药物属此类（包括吸入麻醉）；脂溶性小、电离度强的药物较难通过。如琥珀胆硷、泮库溴铵、阿曲库铵、维库溴铵。 2、易化扩散：通过运载系统来加速弥散。如氨基酸、水溶性维生素等 3、主动转运：需要耗能 4、特殊方式：包括细胞吞饮渗漏,三）胎儿及新生儿药物代谢特点,药物 脐静脉 胎肝 体循环 脑胎儿新生儿肾滤过率为成人的30%40%，肝脏酶系活性较成人低, 因此，药物消除半衰期延长。,胎盘,其中50%被代谢,血脑屏障,三、麻醉药对母体与胎儿的影响,麻醉药和麻醉性镇痛药均有一定数量通过胎盘，因此用药时须慎重考虑用药方式、方法、剂量、时间。,1、麻醉性镇痛药：吗啡、哌替啶、芬太尼。 吗啡：极易通透胎盘，目前产科已弃用。 哌替啶：有促进宫缩作用。在胎儿娩出前1h或4h以上肌肉注射。 芬太尼：可迅速通过胎盘。研究证明：在剖宫产手术时，胎儿娩出前15分钟以内静脉用常规剂量芬太尼，没有发现对新生儿有明显不良影响。低浓度的局麻药复合小剂量的芬太尼从硬膜外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响，临床应用广泛。,2、全身麻醉药 硫喷妥钠：是产科最常用的全麻诱导药。临床研究表明：全身麻醉时用该药4-7mg/kg诱导，对新生儿并没有明显影响。 氯胺酮：可迅速通过胎盘，但静脉用氯胺酮1.5mg/kg对胎儿没有明显影响；氯胺酮有交感兴奋作用，高血压孕妇禁用。,丙泊酚：可用于产科麻醉诱导和维持，诱导时丙泊酚2.02.5mg/kg对新生儿没有明显的抑制作用。 氧化亚氮：除用于分娩镇痛外，也常用于产科麻醉的维持；使用高浓度氧化亚氮时，应警惕缺氧的发生。 氟烷、恩氟烷和异氟烷：氟烷对宫缩的抑制作用较强，恩氟烷和异氟烷次之，临床麻醉维持用高浓度的上述麻醉药，会明显抑制宫缩，增加手术出血量。,在临床剂量下，无论是去极化还是非去极化肌松药均可安全应用于产科麻醉，因为各类肌松药都具有高度水溶性和高离解度，不易通过胎盘，对胎儿没有影响。,3、肌松药（Muscle relaxants）,四、产科手术麻醉,剖宫产率约为20%-30%，具有不断升高的趋势。 一）术前准备 了解既往史、药物过敏史、家族遗传病史及术前禁食、禁饮情况。 对孕妇及胎儿情况做出全面评估。 掌握孕妇术前治疗用药情况，做好麻醉设备、药品的准备。 决定麻醉方式。,1）硬膜外麻醉：是剖宫产手术的首选麻醉方式。麻醉效果好，麻醉平面容易控制，对母婴安全可靠。 穿刺点L1、2或L2、3，药物1%-2%利多卡因，或1%利多卡因+0.375%布比卡因或0.75%耐乐品 注意：仰卧位低血压综合征 处理：左侧倾斜30体位或垫高产妇右髋部使之倾斜30。,剖宫产手术麻醉,2）腰麻硬膜外联合阻滞 目前在产科应用越来越多。起效快、效果好、麻醉平面较易控制，并可任意延长时间，麻醉后头痛发生率低。药物10%GSlml+0.75%布比卡因2ml。,3）全身麻醉：孕妇合并有凝血障碍、腰椎感染、精神障碍、休克或其它严重并发症，应采用全身麻醉。 全麻的最严重问题：气管插管失败返流误吸。 麻醉管理包括： 诱导前1小时口服抗酸药西咪替丁。 产妇采用左侧倾斜30体位。 诱导前充分供氧。 手术的各项准备措施（如消毒、铺巾）准备妥当后才开始麻醉诱导，以尽量减少胎儿暴露于麻醉药下的时间。 胎儿取出后，立即加深麻醉。,4）局部浸润麻醉 适用于饱胃和不宜采用全麻及椎管内麻醉的产妇。,三）高危妊娠的麻醉 1）前置胎盘与胎盘早剥的麻醉 a、凡母体有活动性出血、低血容量休克、有明确凝血功能异常或DIC，全麻是唯一选择。 b、没有硬膜外麻醉禁忌症者仍可选用硬膜外麻醉。,妊娠高血压综合征可分5类：妊娠水肿妊娠高血压妊娠蛋白尿先兆子痫子痫，其中较为严重的是先兆子痫和子痫麻醉处理注意：术前病人可能采取限制食盐摄入和液体输入，且可能行利尿治疗，麻醉前可能存在不同程度脱水，低钠血症和低血容量。,2）妊高症的麻醉,病人术前已采用镇静解痉及抗高血压治疗，应注意药物的副作用及对麻醉的影响。硫酸镁血药浓度过高，会产生呼吸抑制甚至心脏停博。 术中维持血压在合理的水平，充分供氧，抽搐发作时可用硫酸镁治疗。 重度先兆子痫或子痫时，易发生心、肾功能不全，肺水肿、脑出血、凝血障碍甚至DIC，此类病人最好选择全麻。,五、新生儿窒息与急救,一）新生儿窒息的评估 1）症状：出生后无规律自主呼吸 2）Apgar评分：采用五项指标（心率、呼吸、肌张力、神经反射、皮肤色泽）作为窒息程度的判断，7-10分正常，4-6分轻度窒息，0-3分重度窒息；1分钟评分表示窒息程度，5分钟评分判断预后。,二）新生儿复苏术： 原则：分秒必争 方案 A（Airway）建立通畅的呼吸道B（Breathing）建立呼吸C（Circulation）建立正常循环D（Drug）药物治疗E（Evaluation）评价与监护,步骤： 初步复苏：立即放置于远红外线保暖台上，立即用一次性吸管，吸除口腔、鼻腔内粘液；如无呼吸，可拍打足底刺激促进出现呼吸。 评价：a、出现正常呼吸、HR100次/min、粘膜肤色红润，停止复苏。b、无自主呼吸或喘息样呼吸、HR100次/min，气囊加压给氧。c、心率 80次/min时加用胸外心脏按压。,注意：新生儿胸外心脏按压方法（拇指手掌法）。 要领：两手拇指并排于患儿胸骨中下1/3交界处，其余手指围绕胸廓托在后背，用两拇指向下按压，120次/min，深度1-2cm。d 、HR 120次/min，Bp 80/20mmol/Hg瞳孔缩小并于中间位表示复苏满意，否则应加用药物。,复苏常用药物 首选药物肾上腺素，每次0.1-0.2mg/kg 气管导管内滴入。 纠正酸中毒：对出生后1分钟时Apgar评分2分、5分钟5分者可给NaHCO3 2mmol/kg缓慢静注（5%NaHCO3 1ml=0.6mmol） 依据血气结果计算 NaHCO3需要量（mmol）=0.6体重（kg）（正常BE-实测BE）/4,