脑血管病 and 头晕/眩晕,首都医科大学附属北京天坛医院神经内科 鞠奕,眩晕诊治面临两大主要任务,中枢神经系统疾病与眩晕/头晕,脑血管病：PCI，小脑/脑干出血 偏头痛 头部外伤 颈椎病 小脑变性 焦虑障碍 直立性低血压 脑炎 脱髓鞘疾病 Chiari畸形 正压性脑积水,内容概要,眩晕与头晕的概念 与眩晕/头晕相关的生理结构及解剖通路 引起眩晕/头晕的常见脑血管疾病 血管源性孤立性眩晕,缺血性脑血管病与眩晕/头晕,大多数流行病研究中，脑血管疾病大约占到眩晕/头晕患者的3%-7%,Kroenke K. South Med J. 2000;93:160167 Kerber KA, et al. Stroke. 2006;37:24842487. Rathore SS, et al. Stroke. 2002;33:27182721. Uno A, et al. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho.2001;104:11191125. KA, Meurer WJ, et al.Acad Emerg Med. 2008; 15:744750.,后循环缺血,椎基底动脉系统包括：椎动脉、基底动脉和相应的脑桥动脉、小脑下后动脉（PICA）、小脑前下动脉（AICA）和小脑上动脉（SCA）。供应延髓、小脑、脑桥、中脑、丘脑和枕叶皮层。,后循环缺血,最常见的病因：动脉粥样硬化 危险因素：同前循环 其他原因：脂质透明样变性、动脉瘤（最常见部位为基底动脉尖，60%）、动脉夹层（主要是颅外椎动脉）、颈椎病、颈部外伤、肌纤维发育不良和动脉炎,后循环缺血的常见类型及临床表现,临床表现 头晕、眩晕 肢体或头面部的麻木 肢体瘫痪 感觉异常 步态或肢体共济失调 构音或吞咽障碍 跌倒发作 偏盲 声嘶，Horner综合症 一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现,类型 TIA 小脑梗死 延脑外侧综合征 基底动脉尖综合征 Weber综合征 闭锁综合征 大脑后动脉区域梗死 腔隙性梗死（纯运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构音障碍拙手综合征、纯感觉性卒中等）,NEMC-PCR,1988.1.1-1996.12.31新英格兰医学中心收治入院或就诊的407位椎基底动脉系统卒中和TIA的病例。 男性：256 例(63%) 女性：151 例(37%),后循环解剖模型示意图,由颅内段椎动脉（ICVA）供血的延髓，由小脑后下动脉（PICA）供血的部分小脑,由BA供血的部分大脑和其分支供血的脑桥，小脑前下动脉（AICA）供血的部分小脑,由所有BA嘴侧、SCA和PCA以及其分支供血的中脑、海马，SCA供血的部分小脑和PCA供区,参照由Caplan公布，被Duvernoy 首次使用的模型，NEMC-PCR,NEMC-PCR症状及体征频率,47%,41%,31%,NEMC-PCR近段病变常见症状及体征,NEMC-PCR中段病变常见症状及体征,NEMC-PCR远段病变常见症状及体征,前循环缺血性病变与眩晕/头晕,岛叶皮质和颞上沟或颞中沟前庭皮质，接受来自半规管和耳石的传入纤维 前庭和听觉皮质主要由大脑中动脉供血。 该区域梗死或出血等急性病变引起主观视觉垂直线向对侧倾斜、身体侧倾、步态不稳、罕见恶心、旋转性眩晕不伴眼震以及其他脑干和小脑表现,Brandt T, Dieterich M. Ann N Y Acad Sci. 1999;871:293312. Brandt T, Bo tzel K, Yousry T, et al. Neurology. 1995;45:4244.,表现为急性眩晕的前循环缺血（MCA区域梗死）病例报道,应用fMRI和PET/CT进行的前庭皮层研究,前庭皮层由数个独立的皮层区组成 颞顶交界区 岛叶后区 颞上回后部 顶下小叶 额中回（相当于Broadman 6 区的皮层） Broadman6 区皮层受刺激能出现眩晕,Dieterich M and Brandt TFunctional brain imaging of peripheral and central vestibular disorders Brain，2008，131: 25382552 Kluge M，Beyenburg S，Fernndez G，et al Epileptic vertigo: Evidence for vestibular representation in human frontal cortexNeurology，2000，55: 19061908,出血性脑血管病与眩晕/头晕,脑干出血（5%）和小脑出血（10%） 病因：高血压、后颅窝脑血管畸形（海绵状血管瘤、AVM、静脉畸形、毛细血管扩张）、肿瘤、抗凝剂和创伤表现：眩晕和头痛，多组神经系统体征 迷路出血 病因：潜在的出血素质、抗凝剂治疗、脑膜炎、白血病、迷路震荡 表现：突发性单侧耳聋和重度眩晕，且持续存在,孤立性眩晕,孤立性眩晕或头晕通常指不伴有局灶性神经功能缺损（意识、言语、感觉、运动）的眩晕或头晕（眼震？） 反复发作的孤立性眩晕多由于前庭周围性疾病（梅尼埃病、前庭神经炎、BPPV）所致 血管源性孤立性眩晕/头晕难以与内耳其他疾病所致眩晕进行鉴别。 鉴别血管源性孤立性眩晕与累及内耳的良性疾病至关重要,Savitz SI, Caplan LR. N Engl J Med 2005;352:2618Y26.,既往研究显示孤立性眩晕/头晕很少见于PCI 1988-2004年，NEMC后循环登记、 Lausanne 卒中登记、Boston 卒中登记、Qatar卒中登记 2006年，中国后循环缺血专家共识 2006年，一项基于人群的研究显示到急诊室就诊的眩晕或头晕患者有3.2%被诊断为卒中，研究结果提示孤立性眩晕并不能预测卒中 2008年，中国一项后循环缺血性卒中研究显示：1.4%的患者表现为孤立性眩晕,Caplan LR.Cambridge, Mass.: Blackwell Science, 1996. Caplan LR. Stroke 2000;31:2011-23. Caplan LR, Wityk RJ, Glass TA, et al。Ann Neurol 2004;56:389-98. Kerber KA, Brown DL, Lisabeth LD. Stroke. 2006;37:24842487. Estol CJ CL, Pessin MS. Cerebrovascular Diseases 1996;6(Suppl 2):161. Johkura K. Stroke. 2007;38:e26e27; author reply e28. Lee H, Kim HJ, Koo JW, Kim JS. J Neurol Sci. 2009;285:250253. Lee H, Kim JS, Chung EJ, Yi HA, Chung IS, Stroke. 2009;40:37453751. Shi, G. W., X. L. Xiong, et al. (2008). Zhonghua Nei Ke Za Zhi 47(5): 393-396.,关于血管源性孤立性眩晕的研究,1966-2009年共有14项孤立性眩晕/头晕与PCI关系的病例系列研究/队列研究,大多数研究探讨了孤立性眩晕的出现作为即将发生的小脑或脑干卒中的标志，尤其是椎基底动脉闭塞性疾病（PICA，AICA供血区域病变常见）的首发症状 一些患者在出现卒中事件前一段时间曾有反复的孤立性眩晕发作 有研究发现49-52%的孤立性位置性眩晕或头晕患者有椎动脉发育不良/狭窄或基底动脉异常 少数研究探讨了继发于血管源性孤立性眩晕的发病率 一项在检查BPPV的240例患者中，4.6%的患者有特征性的综合临床症状提示PCI,Cloutier JF, Saliba I. J Otolaryngol Head Neck Surg 2008;37:331339. Kim GW, Heo JH.Yonsei Med J 1996;37:4751. Welsh LW, Welsh JJ.Ann Otol Rhinol Laryngol 2000;109:615622.,Cerebellar infarction presenting isolated vertigo,连续入组240例头MRI诊断的孤立性小脑梗死患者资料 结果： 25名患者（10.4）孤立小脑梗死的临床特征类似前庭神经炎，即以孤立性眩晕为主要表现。可分为两种类型的小脑梗塞， （1）自发性孤性立眩晕伴失衡，持续时间较长作为唯一的表现（24例） （2）自发孤立性眩晕伴失衡持续较长时间后出现神经功能缺损（1例） 小脑梗死区域最累及PICA内侧支供血区（24/25：96），其次是AICA（1/25：4） 类似前庭神经炎表现的小脑梗死是比以往认为的更常见 早期识别血管源性假性前庭神经炎（孤立性眩晕）有助于卒中的早期防治,Lee, H., S. I. Sohn, et al. (2006). Neurology 67(7): 1178-1183.,小脑卒中是血管源性中枢性AVS的最常见病因之一 头晕/眩晕是小脑卒中最常见的症状，可能是孤立出现的，特别是当病变限于中部PICA供血区 约17%的PICA供血区梗死患者的表现类似急性前庭周围病变,AICA梗死的特点：急性听觉和前庭功能丧失，合并或不合并脑干或小脑受累的其他神经系统症状和体征 临床医生应谨记，急性听觉前庭功能丧失可能预示即将发生AICA供血区梗死，尤其是当患者有临近AICA起源处的基底动脉闭塞性疾病时,Lee H, Kim JS, Chung EJ, et al，Stroke 2009; 40:37453751. Lee H. J Neurol Sci 2012; 313:153159.,孤立性眩晕住院患者的卒中风险：一项4年随访研究,立健康研究院公布的2004-2007年国立健康保险研究数据库,6个危险因素： 年龄 55岁 男性 高血压 糖尿病 冠心病 高脂血症眩晕患者分层 低危组：无危险因素 中危组：1-2个危险因素 高危组： 3个危险因素,结论： 孤立性眩晕住院患者随后发生卒中的风险增加，这些患者4年内发生卒中的可能性较普通人群高3.01倍 眩晕患者和对照患者的卒中亚型分布有显著差异，前者缺血性卒中更常见 通过对危险因素分层来预测卒中的累积风险有助于发现需要常规监测来预防卒中发生的高危（有 3个危险因素）和中危（有1-2个危险因素）眩晕患者,在经过标准的检查和神经耳科学评估后，孤立性位置性眩晕或头晕不能归因于特定病因时，VBI可能是潜在病因。 研究结果建议对至少有3个卒中危险因素，原因未明的孤立性眩晕或头晕患者进行影像学检查。 这些患者检出VA异常的敏感性高达85.7%，阳性预测值达到62.1%,眩晕相关血管炎综合征,血管炎是眩晕不常见的原因 SLE:眩晕和感觉神经性听力丧失几乎见于20%的SLE患者 Wergner肉芽肿：经常表现为急性耳乳突炎等耳部症状和面瘫。累及CNS是韦格纳肉芽肿不常见的临床表现，见于7%-11%的患者 Cogan综合征:年轻人罕见的疾病，非梅毒性间质性角膜炎和耳蜗前庭功能障碍（双侧性，表现为耳鸣、感觉神经性听力丧失和眩晕、恶心和呕吐急性发作）,Pineda Marfa M. Rev Neurol. 2002;35:290296. Vishwakarma R, Shawn TJ. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2007;264:11211124.,眩晕相关血管炎综合征,Behcets病:近50%的神经白塞病患者有前庭耳蜗症状，以眩晕为主，累及中枢前庭系统和听觉减退。 Churg-Strauss综合征：累及全身和肺部的血管炎。卒中是最常见的临床表现，与眩晕、颅神经麻痹和皮质盲同时出现。 巨细胞动脉炎：老年疾病，由于缺血可导致一系列的全身、神经系统和耳科并发症。可表现为缺血并发所致的位置性眩晕。颞动脉活检 Susac综合征：一种原因未明的罕见疾病，其特点是前庭耳蜗功能障碍、视网膜病变和多灶性脑病三联征。几乎半数患者报告有双侧波动性的听力丧失、耳鸣和眩晕。,