胃十二指肠疾病,何 庆 良,福建医科大学附属第一医院胃肠外科,本讲提要,胃十二指肠的解剖生理概要 胃十二指肠溃疡的外科治疗 急性胃十二指肠溃疡穿孔 胃十二指肠溃疡大出血 胃、十二指肠瘢痕性幽门梗阻 胃十二指肠溃疡手术方式与注意事项 胃十二指肠术后并发症 胃癌,目的和要求（一）掌握胃十二指肠溃疡并发症的诊断与治疗原则； （二）掌握胃十二指肠溃疡术后并发症防治； （三）掌握胃癌的临床表现、临床病理分期、诊断与治疗原则。,胃的解剖位置、形态、结构,胃分为三个区域:上l3即贲门胃底部U(upper)区；中13即胃体部M(middle)区；下l3即幽门部L(lower)区。 胃壁:从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层,胃的解剖（分区）,胃的解剖（韧带）,胃的解剖动脉,胃的解剖静脉,胃的解剖淋巴引流,幽门上淋巴结群,腹腔淋巴结群,幽门下淋巴结群,胰脾淋巴结群,胃的解剖神经分布,十二指肠的解剖,胃的生理,胃的运动 1. 近端胃的经常而缓慢的紧张性收缩-慢缩2. 胃的蠕动胃的分泌1. 自然分泌2. 刺激性分泌： 头相、胃相、肠相,胃十二指肠溃疡的发病机制,幽门螺杆菌感染 95%以上的十二指肠溃疡与近80%的胃溃疡病人中检出HP感染 胃酸分泌过多 精神、神经、体液 非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害 粘液-碳酸氢盐屏障 细胞的紧密连接 胃粘膜血流,胃十二指肠溃疡的发病机制（二）,非高酸情况下： 胃潴留 十二指肠液返流 壁细胞功能异常 胃小弯处解剖特点小弯处胃粘膜皱壁光滑，薄而固定，易受食物损伤是液体食物必经之路，常将粘液冲走粘膜受直接发自动脉弧的垂直终末分支营养，缺乏其它部位有的丰富而广泛的粘膜下层血管吻合网，其血供较差,胃溃疡和十二指肠溃疡共同点,胃酸作用的结果 发生在邻近于幽门两侧的慢性溃疡 具有不易愈合，愈合后有易于复发的倾向 可引起大出血、急性穿孔、慢性穿孔和幽门梗阻等并发症。 都有一部分病人需要外科治疗，且胃大部切除术效果良好,胃溃疡和十二指肠溃疡区别点,十二指肠溃疡 胃溃疡好发年龄 2035 4050部位 球部 广泛相关因素 精神神经、O型血 慢性胃炎、药物 胃酸 高 正常、甚较低发病机理 迷走神经兴奋 胃粘膜抗力缺陷 或排空延迟 癌变 不 可能抗酸剂疗效 良好 不明显,胃溃疡分型,十二指肠溃疡,胃溃疡,溃疡病的外科治疗评价,大部分溃疡病可以用内科综合治疗获得痊愈，但仍有部分患者最终或一开始就必须用外科治疗。,胃溃疡的手术指征,包括抗HP在内的严格内科治疗无效的顽固性溃疡，如溃疡不愈合或短期内复发者 发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透胃壁外者 直径2.5cm以上的巨大溃疡或高位溃疡 胃十二指肠复合溃疡 溃疡不能排除恶变或已经恶变者,胃溃疡手术方式,对无并发症的胃溃疡： 对于合并溃疡出血、穿孔、幽门梗阻者： 对胃后壁穿透性溃疡： 溃疡已经恶变者：胃癌根治术,十二指肠溃疡手术适应征,主要是出现严重并发症： 急性穿孔大出血瘢痕性幽门梗阻正规治疗无效的顽固性溃疡,十二指肠溃疡外科手术方法,胃大部切除术和选择或高选择迷走神经切断术迷走神经干切断术加幽门成形术或迷走神经干切断术加胃窦切除术,溃疡病的并发症的外科治疗,溃疡病急性穿孔,占溃疡病患者的1015%，十二指肠溃疡穿孔：胃溃疡穿孔=15:1，前壁穿孔，后壁形成穿透性溃疡。,穿孔的临床表现,既往史 约70%有长期溃疡病史 腹痛 突发剧烈腹痛常呈刀割，持续性， 从穿孔部扩散致全腹 休克症状 穿孔初期神经性休克， 6小时后细菌性腹膜炎中毒性休克 恶心呕吐 早期反射性 晚期肠麻痹 腹膜炎 板状腹（化学性化脓性） X线 膈下游离气、腹腔游离气体其他 发烧，血象升高，移动性浊音阳性,膈下游离气体,腹腔游离气体,鉴别诊断,1.与急性胆囊炎：右上腹疼痛、B超检查2.与急性胰腺炎：上腹束带状疼痛、血尿淀粉酶检查 3.与阑尾炎：转移性右下腹疼痛,治 疗,1.非手术疗法适应症：症状轻，空腹，一般情况好的单纯性穿孔 穿孔超过24hr，腹膜炎已局限，无感染现象或休克经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔业已封闭者,胃及十二指肠溃疡急性穿孔,治疗,治疗方法 第一期（穿孔期） 第二期（闭孔期） 第三期（康复期）,非手术治疗,禁食 胃肠减压 半卧位 输液 防治感染 穿刺抽液,胃及十二指肠溃疡急性穿孔,治疗,治疗方法 第一期（穿孔期） 第二期（闭孔期） 第三期（康复期）,非手术治疗,流质饮食 输液 针刺,胃及十二指肠溃疡急性穿孔,治疗,治疗方法 第一期（穿孔期） 第二期（闭空期） 第三期（康复期）,非手术治疗,治疗溃疡病,手术疗法适应症,凡不合适非手术治疗者，应行手术治疗。 具体适应症包括： 有弥漫性腹膜炎倾向者（饱食穿孔） 有二个以上手术适应征同时存在时，手术指征应放宽； 局限性腹膜炎，如治疗68小时观察中症状加重者,手术治疗-单纯穿孔缝合术,适应于： 一般在情况差时进行 时间8小时，腹腔感染重优点：手术操作简单易行，手术时间短 缺点：2/3人因溃疡未愈而二次手术,手术治疗-彻底的溃疡手术,适应于：病人一般情况好，有幽门梗阻或出血史穿孔时间在8小时以内或超过8小时但腹腔内炎症和胃十二指肠水肿轻者 优点：一次手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题,手术方式,胃大部切除术 对十二指肠穿孔者还科考虑： 迷走神经切断胃窦切除术 缝合穿孔后迷走神经切断胃空肠吻合术 缝合穿孔后高选迷切,溃疡病大出血,是指那种大量呕血或柏油样大便血红蛋白值明显下降，以致发生休克前期或很快陷入休克状态。此多为溃疡基底中等动脉破裂出血，大出血的溃疡一般位于十二指肠球后壁，或胃小弯侧。,穿透溃疡,溃疡病大出血,（一）临床表现（8590%有溃疡病史） 1. 柏油样便与呕血 十二指肠黑便 胃呕血 2. 休克 失血400ml时休克代偿期 失血800ml时休克失代偿 3. 贫血 4. 其他伴随症状 （二）诊断和鉴别诊断 必要时急诊胃镜或选择性动脉造影（DSA)。,出血性潰瘍上斑痕的分類包括再出血的可能性和危險度。 A 干淨基底; B 扁平出血點; C 血塊凝聚; D 可見血管; E 正在出血。,胃镜检查,选择性动脉造影（DSA),治 疗,一般先行内科方法;手术指征： 1.急性大出血，伴有休克，在6-8小时内输血800ml不见好转；2.年龄在60岁以上伴有动脉硬化者； 3.近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻； 4.正在内科住院治疗中发生大出血； 5. 纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血或溃疡底部血管显露者。 手术以胃大部切除术为主，应积极输血抗休克，力争在出血24h以内进行。,内科治疗,原则：补充血容量防治失血性休克，尽快明确出血部位并采取有效止血措施。 补充血容量 留置胃管胃管内给药 胃镜检查和治疗 止血制酸生长抑素的应用,手术方式,胃溃疡：包括溃疡在内的胃大部分切除 十二指肠溃疡：后壁穿透性溃疡（缝扎止血+选择性迷切+胃窦切除或幽门成形术）（旷置溃疡的毕式胃大部切除+胃十二指肠动脉、胰十二指肠动脉结扎。 重症病人难以耐受手术患者：单纯溃疡底部缝扎止血,幽门梗阻,是溃疡病最常见并发症:多见于十二指肠球部溃疡。 痉挛性：暂时性或反复发作 炎症水肿性： 瘢痕性： 永久性-手术治疗,幽门梗阻,（一）临床表现 1. 呕吐 多发生在下午或晚上，量大，呕物为积食，不含胆汁。 2. 胃型及胃蠕动波。 3. 振水音。 4. 其他：水电解紊乱恶病质。 （二）诊断和鉴别诊断 症状体征+病史 胃镜及上消化道钡餐 （三）鉴别 1. 与胃癌，十二指肠肿瘤鉴别 2. 区别是暂时性还是永久性的,幽门梗阻,（三）治疗 暂时性的胃肠减压，纠正水电解平衡，全身支持治疗。 永久性的手术（胃大部切除术、胃空肠吻合术） 注意：幽门梗阻病人术前准备要充分，要禁食、洗胃，纠正水电解平衡紊乱和必要的营养支持。,胃空肠吻合,胃十二指肠溃疡手术方式与注意事项,手术方式：胃大部切除术：毕Billroth-I式胃切除术 毕Billroth-式胃空肠吻合Roux-en-Y吻合 胃迷走神经切断术：迷走神经干切断术选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术,胃窦切除和Billroth I吻合,胃大部切除术,胃大部切除治疗溃疡的机理 ：切除了大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数，既阻断了胃相胃酸分泌，又消除了大部分头相胃酸分泌的靶器官；切除胃窦部，消除了由于胃泌素引起的(胃相)胃酸分泌；切除了溃疡本身和溃疡的好发部位。,胃大部分切除,胃大部分切除吻合方式,毕式吻合方法,胃空肠Roux-en-Y吻合术,胃大部切除术,胃切除范围 溃疡病灶的处理 吻合口的位置与大小 近端空肠的长度和走向 胃肠重建方式,胃迷走神经切断术,迷走神经切断治疗十二指肠溃疡的机理 ：消除了头相胃酸分泌；消除了迷走神经引起的胃泌累分泌，从而阻断了胃相胃酸分泌。,迷走神经切断术,胃迷走神经切断手术方式,迷走神经干切断术(truncal vagotomy)：又称全腹腔迷走神经切断术 选择性迷走神经切断术(selective vagotomy)：又称全胃迷走神经切断术 高选择性迷走神经切断术(highly selective vagotomy)： 又称胃近端迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术。,胃迷走神经切断术,高选迷切的优点: 在消除神经性胃酸分泌的同时，不会引起潴留，不需附加引流手术； 保留幽门功能，减少碱性返流和倾倒的机会； 保留胃正常容积，不影响进食量； 手术较胃大部切除为简单、安全。 高选迷切存在问题: 由于解剖的变异，切断不易保证完全； 有神经再生问题；仍有一定的复发率； 对胃溃疡的疗效不如胃大部切除术。,手术方法的选择,1胃溃疡：首选毕I 式胃大部切除术 2十二指肠溃疡：高选迷切或选择性迷走神经切断术：列为首选毕式胃大部切除术：亦广泛应用 3. 参照因素：病人情况：年龄、溃疡的病理变化和部位、并发症等。手术医师对该项手术的熟悉掌握程度。,手术效果的评定：Visick分级,级：属优，术后恢复良好，无明显症状 级：属良，偶有不适及上腹饱胀、腹泻或有轻度倾倒综合征，调整饮食便能控制，不影响日常工作 级：属中，有轻中度倾倒综合征，反流性胃炎等症状，需要药物治疗，可坚持工作，能正常生活 级：属差，有中重度症状，有明显的并发症或溃疡复发，不能工作、不能正常生活，多需再次手术,术后并发症,近中期并发症多和手术操作有关 远期并发症和术式本身带来的解剖、生理和消化功能改变、代谢障碍有关；包括二种情况： 胃切除术后并发症 迷走神经切断术后并发症,胃切除术后并发症,早期并发症术后胃出血胃排空障碍胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘十二指肠残断破裂术后梗阻 晚期并发症碱性返流性胃炎倾倒综合征溃疡复发营养性并发症残胃癌,