,白血病的基础知识,什么是白血病,白血病是在病理情况下，正常的血细胞分化受阻引起的一类造血系统恶性肿瘤。造血干细胞或祖细胞呈克隆性扩增，调节失控，出现成熟障碍。白血病细胞在体内无控性增生和积聚，取代了正常造血，侵袭其它器官和系统，使患者出现贫血、出血、感染、浸润，最终导致死亡。举例：庄稼地里杂草太多了。看不见，摸不着。,血疑 山口百惠,白血病发病率,一、与心脑血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病相比，是少 见病。二、年发病率：男性：4.8/1OO 000 7.1/1OO 000女性：3.2/1OO 0004.6/1OO 000。发病率低，少见。一定阶段才有症状，有其特殊性，不易被发现和诊断。,临 床 表 现,一、正常造血受抑制1.发热和感染：有反复发热，感染部位多样，口腔、牙龈、肺、消化道、肛门、泌尿道为主，可发展为败血症。（正常功能白细胞少了，我弱敌强） 2.出血：主要为皮肤和粘膜。如皮肤出血点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、口腔血泡，女性月经量增多，时间延长。（洗澡时发现。）3.贫血：面色苍白、头晕、乏力、耳鸣、心慌、胸闷等。（自觉症状 他人的眼睛）表现不特异，经常先去其它科室就诊，延误诊断与治疗,发热是急性白血病最常见的临床症状 50%的病人以发热起病 原因：继发感染 肿瘤热,继发感染 全身表现：持续中热或高热、甚至超高热，可伴畏寒或寒战及出汗 局部表现：局部可以表现为炎症、溃疡、坏死或脓肿形成，严重者可致败血症或脓毒血症 部位：感染可以发生于机体的任何部位，但以口腔黏膜、牙龈、咽峡部最为常见，其次是呼吸道及肛周皮肤等,肿瘤性发热： 表现：持续低至中热、可有高热，常规抗生素治疗无效，但化疗药物可使病人体温下降 原因：与白血病细胞的高代谢状态及其内源性致热源类物质的产生等有关,出血 几乎所有病人在整个急性白血病过程中都有不同程度的出血 原因： 血小板减少（最主要） 血小板功能异常 凝血因子减少 白血病细胞浸润和细胞毒素对血管的损伤,表现：出血可发生在全身，以皮肤出血、鼻出血、牙龈出血、女性病人以月经过多、阴道持续出血较为常见。眼底出血可致视力障碍，严重时发生颅内出血而导致死亡 急性早幼粒细胞白血病者易发生DIC，可出现全身广泛性出血，是急性白血病亚型中出血最明显的一型。,临 床 表 现,二、髓外组织器官浸润（坏细胞在其它地方生根发芽）1.肝、脾、淋巴结肿大2.皮肤损害（误诊为皮肤病）3.中枢神经系统受累（行为怪异，精神病医院）4.骨和关节疼痛（误诊为风湿病）5.泌尿生殖器：睾丸浸润6.呼吸系统、消化系统、心血管系统等,浸润,肝脾 淋巴结,骨骼关节,睾丸,中枢 神经,口腔 皮肤,其他,肝脾肿大：轻到重度，但并非普遍存在：主要与白血病细胞的浸润及新陈代谢增高有关 淋巴结肿大：约50%的病人在就诊时伴有淋巴结肿大（包括浅表淋巴结和纵隔、腹膜后等深部淋巴结） 多见于急淋,肝脾淋巴结浸润,骨骼关节疼痛：是白血病常见症状 胸骨下端局部压痛：对白血病诊断有一定价值 粒细胞肉瘤（绿色瘤）：由于骨膜受累，可在眼眶、肋骨及其他扁平骨的骨面形成。其中以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明,骨骼关节疼痛,可有牙龈增生肿胀 皮肤出现蓝灰色斑丘疹（局部皮肤隆起变硬、呈紫蓝色结节状）、皮下结节、多形红斑、结节性红斑 多见于AML M4、M5,皮肤黏膜,中枢神经系统白血病（CNSL） 原因：化疗药物难以通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀灭 表现：轻者表现为头痛、头晕、重者可有呕吐、视乳头水肿、视力模糊、面瘫、颈项强直、抽搐、昏迷等 是白血病髓外复发的主要根源 CNSL可发生在疾病的各个时期，以急淋最为很常见，其次是M4、M5、M2,CNSL,睾丸白血病：睾丸表现为无痛性肿大，多为一侧性，另一侧虽无肿大，但在活检时往往也发现有白血病细胞浸润 多见于急淋化疗后缓解后的幼儿和青年 是仅次于CNSL髓外复发的根源,睾丸白血病,白血病细胞还可以浸润至其他器官和组织如肺、心、消化道、泌尿生殖系统,其他,诊 断,1.血常规(简单、实用)2.骨髓穿刺及骨髓活检（必须）3.染色体、免疫分型、融合基因、细胞组织化学染色等多种手段（精确诊断、分型）。为何血少，还要抽“那么多血或骨髓”？（初次入院）精确分型，个体化治疗。中国人-天津人-和平区人为当前！为将来！,血常规,正常值 白细胞：WBC 4.010109/L血红蛋白 HB 男性 120160g/L 女性 10150g/L血小板 PLT 100300109/L血分类：可见数量不等的原始或幼稚细胞，但白细胞不增多型病人的外周血很难找到原始细胞,骨髓细胞形态学,是必查项目和确诊的主要依据 表现：多数病人表现为增生明显活跃或极度活跃，以有关系列的原始细胞和（或）幼稚细胞为主，而较成熟中间阶段的细胞缺如，并残留少量的成熟细胞，形成所谓的“裂孔”现象。若原始细胞占全部骨髓有核细胞的30%以上，则可做出急性白血病的诊断，此外，正常的红细胞及血小板减少。少数病人增生低下，奥氏小体仅见于急非淋，有独立诊断的意义,诊 断,免疫学检查,针对白血病细胞所表达的特异性抗原的检测，借以分析细胞所属的系列、分化程度和功能状态，以区分急淋、急髓及其各自的亚型,染色体和基因,急性白血病伴有特异性的染色体和基因异常改变 并与疾病的发生发展、诊断、治疗、预后密切相关如93%的急非淋M3有t(15:17)(q22:q21),即15号染色体上PML基因（早幼粒白血病基因）与17号染色体上的RARA融合基因，这正是M3发病及使用全反式维甲酸治疗有效的分子生物学基础,分 型,一、慢性白血病（一般不需要住院治疗）1.慢性粒细胞白血病2.慢性淋巴细胞白血病二、急性白血病（尽快住院治疗）1.急性髓系白血病(M1-7)2.急性淋巴细胞白血病,分类,白血病的致病因素,1.白血病是如何发生的？答案仍不明确。2.人们逐渐认识到与感染、辐射、化学制剂、遗传因素 有关。(二战时广岛、长崎)单一因素不会导致白血病。不是遗传病。有遗传倾向（高血压、糖尿病）提问：白血病患者可否生育子女？,病因及发病机制,HTLV-1 人类T淋巴细胞病毒型：是一种C型逆转录病毒，具有传染性，可通过哺乳，性生活级输血而传播，并认为此病毒可直接致病活或在某些理化因素的诱发下发病EB病毒、HIV病毒与淋巴系统恶性肿瘤的关系也已被认识,化学因素,化学物质：笨及其衍生物抗肿瘤的细胞毒药物：氮芥、环磷酰胺、甲基苄肼、依托泊苷等保泰松及其衍生物、氯霉素亚硝胺类物质亚乙胺类衍生物,放射因素,X射线、射线级电离辐射白血病的发生取决于人体吸收辐射的剂量、全身级部分躯干收到中、大剂量辐射后均可诱发白血病。小剂量的辐射能否引起白血病不确定日本广岛、长崎发生原子弹爆炸后，受严重辐射地区白血病的发生率是未受辐射地区的1730倍,遗传因素,家族性白血病约占白血病的7/1000当家庭中有一个人发生白血病时，其近亲家庭成员发生白血病的机率比一般人高4倍单孪生中如一个患者白血病，另一个发生约为1/4或1/5，比双卵孪生者高12倍有染色体畸变的人群白血病的发生率高于正常人如21-三体综合征的患儿在10岁以内白血病的发生率约为1/74,其他血液病,慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤最后可能会进展至白血病,治 疗,一、近期目标：完全缓解（和正常人一样）二、远期目标：长期生存（5年内不复发）三、终极目标：治愈治疗过程：诱导治疗、巩固治疗、维持治疗白血病细胞生命力极强！星星之火，可以燎原,治 疗,一、目标治疗1.联合化疗 最大限度杀死白血病细胞，防止复发，延长生存期，或达到痊愈。2.干细胞移植3.靶向治疗4.中医中药为何要输血制品？为何要反复输血制品？为何输了血而血象不长？抽血培养？为何花钱多？,诱导治疗,是治疗的起始阶段。通过联合化疗，迅速，大量地杀灭白血病细胞，恢复机体的正常造血，使病人尽可能在较短时间内获得完全缓解（CR） 病人症状和体征消失 外周血象的白细胞分类中无白血病细胞 骨髓象中相应系列的白血病原始细胞小小于5% 病人能否获得CR，是成功与失败的关键,CR后的治疗,是诱导治疗的延续，达到CR后，体内仍有108109左右的白血病细胞，且髓外某些部位仍有白血病细胞浸润，是疾病复发的根源 巩固和强化 彻底清除白血病干细胞，防止复发，对治愈起着关键作用,治 疗,二、支持治疗1.血液制品输注2.抗感染治疗3.并发症处理4.中医中药为何要输血制品？为何要反复输血制品？为何输了血而血象不长？抽血培养？为何花钱多？,防治感染,这是保证急性白血病病人争取有效化疗或进行造血干细胞移植，降低其死亡率的关键措施之一查明感染部位寻找病原学证据，及时使用有效抗生素,改善贫血和输血,血红蛋白低输注悬浮红细胞血小板低输注浓缩血小板并发DIC时，则应做出相应处理,预 后,一、急性髓系白血病（分层）儿童、60岁以下成人AML的CR率60-85%，5年DFS儿童达50%，成人约30-40%。急性早幼粒细胞白血病：CR率90%，治愈率70%。二、急性淋巴细胞白血病（成人）CR率：30-40%成人约30-40%患者有望治愈。,预 后,三、慢性粒细胞白血病靶向治疗药物（伊马替尼、尼洛替尼、达沙替尼）应用，CML的长期生存明显延长。（临床实验）道路是曲折的，前途是光明的。M3的例子,护 理,一、心理上的护理晴天霹雳（对患者及家属）心理休克期（2周左右）：家属+患者,护 理,首先：家属战胜自己，接受残酷的现实，勇敢的面对现实其次：积极帮助患者接受现实，树立战胜疾病的信心。提问：1.选择善意的谎言还是告诉患者真实的情况？2.何时告诉患者病情？（逐渐渗透）3.谁去告诉患者病情？（家人还是医生）,护 理,战胜自己的心理比战胜疾病本身更重要！,肌肉萎缩性侧面硬化病,宇宙之王-史蒂芬威廉霍金,护 理,二、身体上的护理1.饮食方面：清淡、干净、易消化。（血象低、血象正常）化疗期间恶心、呕吐、食欲差。鼓励患者吃饭，吃饭也是治疗。提问：1.为何要吃高压饭？何时开始吃高压饭？2.患者能吃阿胶吗？水果、肯德基、牛奶、豆浆、牛肉、鱼3.患者不能吃什么?家属很无助，患者很无奈。,护 理,2.口腔的护理（漱口、刷牙）提问：血象低时还刷牙吗？3.坐浴4.带口罩、减少陪护、避免串病房等等。5.手卫生6.环境 通风：最好的空气消毒！,沟通 理解 信任 成功,谢 谢！,