疾病状态下 伴发抑郁焦虑障碍的处理,湖南省马王堆医院 邓景贵,2018/10/14,2,背景,综合医院抑郁、焦虑障碍诊疗现状 抑郁和焦虑障碍识别 神经系统常见病伴发抑郁、焦虑障碍的诊断与治疗,您可能每天与这些患者打交道,临床上,抑郁症与焦虑症的症状有重叠, 即“焦虑-抑郁”共病,综合医院抑郁、焦虑障碍诊疗现状,抑郁、焦虑障碍患者疾病群体巨大，此类患者合并有多专科疾病；医务人员对其识别和重视不够，诊疗认识不统一，漏诊、误诊率高,误治率高,常见躯体化障碍的症状表现,1、疼痛 2、胃肠道症状 3、泌尿生殖系统症状 4、呼吸、循环系统症状 5、内分泌系统症状 6、假神经系统症状,常见疾病抑郁焦虑表现,心血管系统的影响：心悸、心动过速、早搏增加、血压增高、血管收缩。内分泌：各种激素增高、血糖增高。消化系统：胃肠活动增加、胃酸增加、急性溃疡、腹痛腹泻等。神经系统：头痛、头晕、肢体麻木疼痛、肌肉颤抖、失眠、早醒、注意力不集中，记忆减退 呼吸系统：发作性呼吸困难，憋气。,抑郁/焦虑状态对患者带来的影响,病情加重病情迁延、反复继发功能损害诱发并发症,不同疾病患者伴发抑郁的比例,脑血管病 2040% 帕金森（症）病 40% 冠心病 40% 心肌梗死 45% 类风湿性关节炎 42% 肾病透析患者 1853%,糖尿病 33% 甲状腺疾病 1245% 柯兴综合症 1936% 手术后 2232% 老年患者 24%(门诊)-36%(住院) 肿瘤患者 33%(门诊)-42%(住院),抑郁分类,反应性抑郁（心因性抑郁）有抑郁，但不一定有兴趣减少，无典型早醒，无典型晨重夕轻继发性抑郁（症状性、体因性抑郁）继发于精神分裂症等精神疾病；药物：抗精神病药物、降压药、西比灵等。原发性抑郁（内源性抑郁）典型抑郁症心境恶劣（抑郁性神经症）,抑郁症,抑郁症是一组以情感低落为基本特征的精神障碍 , 可伴有焦虑 、认知和行为的改变。,抑郁症的典型表现,核心症状：心境低落、兴趣减退、乐趣丧失、无趣、无欲、无助动力缺乏心理症状：焦虑、自责自罪、精神病性症状、记忆力下降，认知扭曲 自杀观念和行为、精神运 动性抑制生物生理学症状：以早醒为特征的睡眠紊乱、性欲、食欲下降，体重减轻、精力丧失。晨重晚轻的节律变化。非特异性的躯体症状：肠胃道功能紊乱症状、尿频、胸闷、气短等,.,.,抑郁症: 一个系统性疾病,“躯体化表现” 焦虑状态常常掩 盖抑郁核心症状,腹帐、食欲差、腹痛 无固定点、便秘、腹泻,抑郁的评定,常采用ZUNG自我评定量表：筛选汉密顿抑郁量表：评定严重程度 老年抑郁量表：用于老年人,焦虑障碍,焦虑症是以持续焦虑或反复发作的 惊恐不安为主要特征；广泛性焦虑是以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆和紧张不安，或对现实生活中某些问题过分担心或烦恼为特征，有显著的自主神经症状、运动性不安。,惊恐发作急性焦虑，以反复出现强烈的惊恐发作、伴濒死感或失控感及自主神经症状为特点，具有不可预测性，发作期间始终意识清醒，发作后仍心有余悸，产生预期性焦虑。,抑郁焦虑的病因,1.生物学因素：神经递质1） 5HT抑郁心境：5HT1A 5HT2A受体有关；慢性疼痛：5HT1S 、5HT1D、 5HT1E 5HT1F受体功能有关；惊恐障碍：5HT1B受体功能有关。,抑郁焦虑的病因,2）NE可产生精神兴奋、愉快快情绪、保持觉醒。-NE有拮抗疼痛效应参与巩固记忆。兰斑核功能NE低下致抑郁情绪三阻滞（思维、运动、社交）和三减退（食欲、性欲、兴趣）3）DA 犒赏系统的表达，抗抑郁、改善动机、欲望、动力,神经系统常见病抑郁障碍,伴发抑郁的约50%的神经系统常见病：卒中 帕金森氏病 多发性硬化 癫痫 痴呆 颅内感染性疾病等,焦虑激惹 心情 食欲 动机 情绪 性 欲认知 攻击内驱力,能量 兴趣,冲动,NE,5-HT,DA,神经递质缺乏与抑郁和焦虑障碍关系,1、疾病导致的心理反应功能受损或疼痛导致患者心身受挫；表现为焦虑、抑郁或情绪不稳定，易激惹；病后因生活节律被打乱，可出现失眠、 焦虑、紧张、 情感脆弱诱发等,神经系统疾病伴发抑郁/焦虑的原因,2、病前个体心理素质 病前原有神经症长期存在, 心理素质缺陷,敏感,多疑,求全责备, 以自我为中心,自悲或易失落的个性性格或人格特征等诱发的内源性抑郁,神经系统疾病伴发抑郁/焦虑的原因,PSD发病率高达2060 20为重症抑郁 1/3的患者在其病后2年中发生抑郁 临床表现与抑郁症大致相同 对卒中患者10年随访，伴发抑郁者的死亡 率为无抑郁患者的3.4倍,卒中后抑郁（ Poststroke depression, PSD）,卒中后10年的生存率和抑郁的关系,PSD是社会心理生物学共同作用的结果 （1）PSD的发生与左额叶病损、左半球病损有关左半球损害左前皮质损害左前半球损害 其中尤以左前半球皮质或皮质下损害累及左 额背外侧者更易发生PSD,卒中后抑郁（PSD）病因,PSD,PSD的发生所致的大脑损害引起影响了NE能和5-HT能的神经通路，导致抑郁，NE和5HT能神经元胞体位于脑干，其轴突通过丘脑及基底节到达额叶皮质，脑血管病变损害了纹状体-苍白球-丘脑-皮质回路，导致抑郁,.,PSD,PSD与事件应激有关卒中后肢体瘫痪，造成患者心理应激能力下降流行病学研究表明，PSD发生率最高时是在发生在卒中后3月-2年的发生率较高，PSD的死亡率是非PSD的3.4倍，PSD延迟神经功能缺损和认知功能的恢复。,PSD的病理及对预后的影响,帕金森病症候 运动症状 非运动症状 迟发的症状波动和异动,帕金森与抑郁 Parkinson disease depression （PDD）,帕金森病运动症状,运动步态和轴位姿势 轴位上的姿势改变 在床上翻身困难 步态缓慢，拖步 慌张步态上、下肢远端症状 小字症 精细动作损害 静息性震颤 足趾扭转痉挛,头部症状 面具脸 说话犹豫、语调低平及构音障碍 瞬目减少 眼球调节障碍 强迫性闭眼 吞咽困难 流涎,认知和精神 发生于疾病前的人格改变 抑郁、焦虑 非常逼真的梦 断续的睡眠 痴呆感觉 麻木和刺痛感 感觉异常：如温热感 静坐不能：感觉不安 嗅觉缺失 视觉集中敏感性受损,自主神经 直立性低血压 胃肠运动受损 膀胱功能障碍 体温调节障碍 瞳孔对光反射减弱 脂溢性皮炎 体重减轻 性功能障碍,帕金森病非运动症状,帕金森症候群 帕金森伴发抑郁（PDD），发病率40%-50% 不少PD患者在出现运动障碍之前就已发生抑郁 机制-PD黑质苍白球、纹状体细胞受损，影响黑质产生DA，也影响NE、5-HT能及DA能神经元及其通路，使单胺类神经递质含量下降,帕金森与抑郁 Parkinson disease depression （PDD）,帕金森（PD)与抑郁,有报道称PD伴抑郁病人（PDD）运动迟缓和较重的肌强直者，均较无抑郁症状者显著，而无抑郁症状的病人则更多地表现为震颤，说明肌强直与抑郁在发病机制上可能有更多的相同点,PDD临床表现,PD患者的抑郁症状以情绪低落、焦虑为重，其中约一半符合重性抑郁障碍的诊断，一半符合心境恶劣的诊断一些抗帕金森病的药物，如金刚烷胺、卡比多巴、左旋多巴等可加重抑郁障碍,抑郁所致认知功能下降和真性痴呆,抑郁所致认知功能下降发病快 对认知障碍叙述较多 显示强烈的痛苦感 远事和近事记忆丧失一致 注意力保持完好 典型回答：不知道 对其他能力丧失加以夸张,真性痴呆 比较慢 较少 不大关心 近事记忆丧失比远事记忆丧失严重 常受损 错误 常于以隐匿,抗抑郁和焦虑治疗 基本抗焦虑药: 苯二氮卓类药 苯巴比妥类 丁螺环酮 其他具有抗焦虑作用的药物: 一些三环类（TCAs）,选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI） 受体拮抗剂（普罗奈尔等）,常用的抗抑郁剂,TCAs 米帕明、氯米帕明、阿米替林等 MAOIs 吗氯贝胺 (MAOI选择性回收抑制剂) SSRIs 百忧解、赛乐特 (5HT选择性回收抑制剂) SARI 曲唑酮、尼法唑酮 (5HT拮抗/回收抑制剂) NaSSA 米安色林、米氮平 (NE,5HT选择性拮抗剂) SNRI 万拉法星 (NE,5HT回收抑制剂) NDRI 布普品 (NE,DA回收抑制剂),三环类抗抑郁药TCAs,咪嗪类（以丙咪嗪、氯丙咪嗪为代表）替林类（以阿咪替林为代表）二苯并卓类（以多虑平为代表）,TCAs不良反应,1.自主神经系统 2.心血管系统 3.神经精神症状 4.中毒为昏迷、癫痫发作和心律失常三联征,选择性5-HT再摄取抑制剂,SSRI主要品种：- 氟西汀- 帕罗西汀(赛乐特)- 舍曲林- 氟伏草胺- 喜酞普兰,焦虑障碍的的治疗,心理治疗 - 支持、解释性心理治疗 - 认知行为治疗 药物治疗 其它治疗- 电休克,焦虑障碍的药物治疗,正确选用药物明确适应症 了解用药史 全面检查 注意合并用药 掌握具体药物的知识和经验,苯二氮卓类药物作用,- 各种苯二氮卓类药物药理近似但有强弱之分 - 抗焦虑 - 镇静催眠 - 抗惊厥 - 中枢性骨骼肌松弛作用 - 其他,-神经系统 -呼吸循环系统 - 皮疹、性功能障碍、月经失调等- 其他,苯二氮卓类药物不良反应,抗抑郁和焦虑治疗用法注意：,个体化、老年人量减少 小量开始，尽可能使用最低有效剂量 尽可能单一用药 倡导全程逐渐减量一般为24个月，然后减量，服23个月后再减半，观察12个月可停服。,氟哌噻吨美利曲辛（黛力新） 对神经递质的作用：,黛力新 氟哌噻吨 DA 起效美利曲新 5HT NE 抗抑郁、焦虑作用是其主要性能,黛力新的临床应用特点,适用于：轻中度抑郁，焦虑，（脑血管疾病伴抑郁和焦虑障碍多为轻中度）不适用于：严重抑郁症，惊恐障碍，强迫症,黛力新成分与结构 黛力新是小剂量氟哌噻吨与小剂量美利曲辛的合剂。,氟哌噻吨(Flupentixol)硫杂蒽类,美利曲辛(Melitracen)新型三环类抗抑郁剂,黛力新的作用特点,起效快 不良反应少 安全性高 病人乐于接受 突然停药也有停药反应,黛力新协同作用 黛力新同时提高突触间隙DA、NE及5-HT的含量，抗焦虑抑郁； 氟哌噻吨和美利曲辛的合剂比各自单用时有更强的NE再摄取抑制作用。,黛力新拮抗作用,美利曲辛可以对抗大剂量氟哌噻吨可能产生的锥体外系症状副作用； 氟哌噻吨可削弱美利曲辛的抗胆碱能副作用。,黛力新在非精神科的地位,据统计临床上50%的心理障碍患者可用黛力新治疗，其疗效达70%以上。 作用迅速，耐受性好， 副反应少， 价格相对低廉 治疗早期可减少SSRI等药物所引起的激越。 实用简单，非心身疾病专科医师应用较安全,合理用药基本原则,结语,抑郁和焦虑是最常见的情绪反应抑郁症、焦虑症的诊断： 最好让精神、心理医生去下结论。其他医生可描述为： 抑郁、焦虑情绪 抑郁、焦虑状态 抑郁、焦虑障碍,2018/10/14,56,Thanks,