重组人尿激酶原在肺栓塞治疗中的应用,承德市中心医院急诊科 高君武,深静脉血栓形成和肺栓塞,静脉血栓栓塞症的危险因素,高凝状态,恶性肿瘤 妊娠和围产期 雌激素治疗 创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术,炎性肠道疾病 肾病综合征 脓毒血症 易栓症,恶创伤或手术 静脉穿刺术 化学刺激 心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术 动脉粥样硬化 留置导管,血管内皮损伤,血液瘀滞,房颤 左心室功能障碍 活动受限或瘫痪 静脉机能不全或静脉曲张 肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞,维柯氏三角,肺栓塞的临床症状多样，不同病例常有不同的症状组合，但均缺乏特异性，临床上出现所谓三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）者不足30%,肺栓塞的症状,肺栓塞的体征,危险分层：ESC2014修订标准,急性肺栓塞溶栓策略,1.高危肺栓塞患者进行溶栓治疗 2.中高危患者，推荐严密监测，早期发现血流动力学失代偿，及时启动补救再灌注治疗 3.中高危患者出现了血流动力学失代偿的临床迹象，应该考虑溶栓治疗,2014ESC和2015急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识,1.伴有低血压（如收缩压90mmHg）的急性肺栓塞患者，出血风险不高时，建议全身溶栓治疗，优于不给于全身治疗 2.对于大多数不伴有低血压的急性肺栓塞患者，不建议全身溶栓治疗 3.开始抗凝治疗后病情加重的急性肺栓塞患者，如未发生低血压且出血风险低，建议全身溶栓治疗，优于不给于全身治疗,2016ACCP指南,急性肺栓塞溶栓策略,主诉：胸痛伴憋气4-5天,现病史：患者4-5天前无明显诱因出现胸痛，位于左侧胸部，呈持续性疼痛，伴出汗，且深呼吸及咳嗽时加重，无发热，无恶心呕吐，伴憋气，无抽搐晕厥，时有咯血，为求治疗来诊。,既往史：阑尾术后5天，左下肢肿胀1年余，否认高血压、冠心病、糖尿病。,体征：脉搏79次/分，呼吸20次/分，血压136/83mmHg，血氧饱和度94%。神清语利，双份呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率79次/分，律齐，腹软，无压痛，双下肢左侧轻度水肿 ，右侧无水肿。,病例1,基本信息：患者，男，53岁,CTPA：肺栓塞,TNI: 0.524ng/ml(参考值1.5ng/ml) BNP：308pg/ml sPESI：3分,诊断：急性肺栓塞（中低危组）,病例1,主诉：胸痛呼吸困难4-5天，加重1天,现病史：于当地静脉用药治疗，于4-5天前睡眠中突然胸痛疼醒，为针刺样，伴呼吸困难，活动后加重，以左侧胸部为主的疼痛，活动后加重，于1天前胸痛加重，不能忍受，呼吸困难11就诊于当地县医院，未明确诊断遂来我院。,既往体健，体温36.2，脉搏80次/分，呼吸33次/分，左侧血压130/90mmHg，140/90mmHg，血氧饱和度80%。神清，精神差，痛苦病容，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，偶可闻及湿罗音，心率80次/分，律齐，腹软，肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，,病例2,基本信息：患者，女，63岁,CTPA：肺栓塞,TNI: 0.356ng/ml(参考值1.5ng/ml) BNP：862pg/ml sPESI：1分,诊断：急性肺栓塞（中低危组）,病例2,基本信息：患者，男，56岁,现病史：患者缘于6-7天前突发喘憋，且活动后加重，伴疼痛，无胸闷，间断咳嗽、咳痰，伴有短暂意识障碍，伴咯血，无头痛、头晕，患者就诊于县医院，完善相关检查，未予以特殊治疗。,既往史：高血压、冠心病、支气管炎,体征:体温36.7，脉搏112次/分，呼吸27次/分，血压140/90mmHg。神清语利，轻度喘憋，口唇无明显发绀，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，颈软无抵抗，双肺呼吸音清晰，可闻及湿性罗音，心律齐，未闻及明星杂音，腹软无压痛，肝脾未触及，双下肢不肿。,病例3,主诉：喘憋6-7天,CTPA：大面积肺栓塞,TNI: 0.534ng/ml(参考值1.5ng/ml) BNP：884pg/ml sPESI：2分,诊断：急性肺栓塞（中低危组）,病例3,主诉：意识障碍约4小时,现病史：患者家属述患者4天前因自杀后面部多处刀砍伤，就诊于双滦区医院，诊断为偏执型妄想症，并住院治疗，于约4小时前，住院过程中出现意识障碍，神志模糊，无呕吐抽搐及二便失禁，测血压、血氧低，予以扩容升压治疗后神志状态较前缓解，为求进一步治疗送至我院。,既往史：高血压病史、胆囊结石病史、偏执型妄想症,体征：体温36.2，脉搏112次/分，呼吸17次/分，血压124/90mmHg，神清语利，面部多处伤痕，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率112次/分，律齐，无杂音，腹软无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧巴氏征阴性。,病例4,基本信息：患者，女，58岁,CTPA：双侧肺动脉栓塞,TNI: 0.633ng/ml(参考值0.04ng/ml) BNP：93.7pg/ml sPESI：2分,诊断：急性肺栓塞（中低危组）,病例4,全身静脉溶栓：肺栓塞 溶栓药物：重组人尿激酶原 观察指标：24h和14天，右心功能改善，,再灌注策略,谢谢大家！,THANKS,欢迎批评指正,