资源预览内容
第1页 / 共14页
第2页 / 共14页
第3页 / 共14页
第4页 / 共14页
第5页 / 共14页
第6页 / 共14页
第7页 / 共14页
第8页 / 共14页
第9页 / 共14页
第10页 / 共14页
亲,该文档总共14页,到这儿已超出免费预览范围,如果喜欢就下载吧!
资源描述
断指再植的案例护理断指再植的案例护理 案例介绍案例介绍: 基本情况:基本情况:患者陆桂华,女,37 岁,诊断:右手压砸伤,右中、环、 小指关节以远不全离断。入院日期:2016-07-28 主诉:主诉:发现右手被机器压伤致疼痛流血一小时。 现病史:现病史:患者于一小时前在工厂工作时右手被折弯机压伤,当即感剧 烈疼痛,流血不止,伤后出血量 40 毫升,简单包扎,急诊至我院治疗。患 者伤后无昏迷、呕吐、胸闷、气急,未进食。 既往史:既往史:否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史,否认“高血压、高 血脂、心脏病、糖尿病”病史,十年前在我院行左侧肱骨、尺桡骨切开复 位内固定术,无输血史,否认食物及药物过敏史。 个人史个人史:生于原籍,居住及生活环境良好,无酗酒、吸烟、吸毒等不良 嗜好。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。 月经史:月经史:患者既往月经周期规律,量正常,无痛经史,13 岁 4-6/20-30 天。 婚育史:婚育史:适龄结婚,配偶子女身体健康。 家族史:家族史:家族成员中无高血压、糖尿病等病史。 体格检查:体格检查:T 37.0 P50 次/分 R20 次/分 BP 130/80mmHg 患者神志清,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大。 双侧瞳孔等大等圆,直径 3mm,对光反应灵敏。胸廓无畸形,呼吸运动两 侧对称双肺呼吸音清。心前区无异常隆起,心音正常,心率 50 次/分,率 齐。腹部平软,无压痛,肠鸣音正常。脊柱四肢及神经查体无特殊。 专科检查:专科检查:右手自中指近节中段平面至小指掌指关节平面可见长约 5cm 的斜行创面,中环小指自创面以远离断,离指体干瘪,颜色苍白皮温 消失,感觉迟钝。创面内可见指骨骨折,折端外露。 实验室及器械检查:实验室及器械检查:右手正斜片:右手中指远端骨折,右手无名指及 小指近节指骨基底部粉粹性骨折。 情景一: 急诊入院时患者的护理:急诊入院时患者的护理: 患者由家属搀扶步行入院,由责任护士陪同进换药室,立即汇报医生, 予吸氧,监测生命体征,做好入院评估,收集病史,同时建立静脉通道, 抽血检验血型、血常规、PCG、急诊血生化,做好入院宣教及术前宣教, 通知手术室接手术病人,并做好交接工作。准备好麻醉床,备好氧气,心 电监护,电磁波治疗仪。 护理问题:护理问题: 1、焦虑、恐惧:与担心疾病愈后有关 2、疼痛:与外伤有关 3、知识缺乏:与缺乏断指相关知识有关 护理措施:护理措施: 1、理解同情病人,尽量减少引起恐惧的医源性因素,与病人交谈,对疾 病预后给予明确、有效、积极的信息。 2、协助患者抬高患肢,正确处理好离断指体,指导其应用松弛疗法如 做深呼吸、抚摸病人背部等,使焦虑感减轻。 3、向病人介绍疾病相关知识,手术重要性及注意事项,介绍麻醉方式 及手术成功事例。 知识链接:知识链接: N0-N1 掌握内容: 1、手外伤一般临床表现是: 出血、疼痛、肿胀、畸形和(或)功能障碍 2、断指再植的目的: 为了保证再植手指或肢体的成活,减少局部和全身并发症的发生,最 大程度地促进肢体功能的恢复。 3、肢体离断的分类 (1)完全性离断:离断的手指两段之间无任何组织相连,或仅有少许严 重挫伤的组织相连,但在清创时必须切断,毫无连续性。 (2)不完全性离断:伤指的大部分组织断裂,仅有一小部分组织相连, 皮中不含有血管或血管已被严重挫伤,致使远侧指段无血液循环存在,不 进行血管修复不能成活。 4、断指再植手术做哪些术前准备: (1)迅速了解受伤史,全面地进行全身和受伤肢体创口、断指情况的 检查,建立静脉通道,抽血检验血型、血常规、PCG、急诊血生化,必要 时做血交配。同时予破伤风抗毒血清。 (2)抗休克。 (3)肢体 x 线检查。 (4)通知手术室尽快做好术前准备。 (5)有严重合并伤时,应首先请相关科室协同检查。 N2 以上掌握内容:以上掌握内容: 1、手外伤后如何进行伤前情判断: (1)神经损伤的判断: 如果损伤部位以远出现了感觉的减退、消失和(或)运动的障碍,就 可能伤及了神经。 (2)血管损伤的判断: 在开放性损伤中,如果出现伤口喷射性出血,则可能伤及动脉,此时 要及时进行按压止血,或在其近心端用止血带止血,否则,患者会因为失 血而休克。如果出现伤口远端苍白、无脉、皮温明显减低,说明该部位血 运差,应立即手术治疗。 (3)肌腱肌肉损伤: 如果出现某一个或某几个手指的活动障碍,而不合并感觉的减退,则 有可能是因为肌腱或肌肉损伤所致。 (4)骨、关节损伤的判断: 如果出现骨、关节部位的畸形、反常活动,局部的明显肿胀和压痛, 都提示有骨、关节损伤的可能性,此时,可拍片明确损伤的部位、程度。 2、断指如何保存: 一般认为手指断伤后再植时限在夏季为 68 小时,在冬季为 1012 小 时。 (1)现场保存法:冰桶法、冰塑料袋、包裹法。 (2)术中需后续再植的断指保存方法:将已清创完毕待再植的断指用生 理盐水溶液湿纱布包裹,装入无菌手套内,在用数层无菌纱布包裹,置 4冰箱内暂存。 3、断指再植的适应症: (1)全 身 情 况:全身情况允许,血小板计数及出凝血时间正常者。 (2)断指缺血时间:组织缺血持续到一定时间,即使重建血液循环也 难成活。特别是肌肉组织,最不能耐受缺血。 (3)断指的创伤情况:严重的压砸伤,捻挫伤,撕脱性离体指体,由 于软组织损伤严重,再植很难成功,即使成功后,指体功能恢复也会受到 影响。 情景二: 手术后当天:手术后当天: 患者急诊在臂丛麻醉+静脉麻醉下行“右手清创、中环小指再植术” , 术中见中环小指自创面以远离断。术后回房,生命体征平稳,予一级护理, 卧气垫床,吸氧,心电监护,保留导尿,头孢抗感染,川穹嗪活血化瘀, 肝素抗凝,罂粟碱预防血管痉挛,患肢持续灯照保暖。术前急查血红蛋白 为 100g/L,现创面敷料有少量渗血渗液,观中环小指血液循环正常,皮肤颜 色红润,温度正常,无肿胀,毛细血管反应时间 2 秒。 护理问题:护理问题: 1、潜在再植指体血液循环障碍:与术后可能发生血管栓塞、血管痉挛 有关 2、生命体征改变可能:与手术、麻醉有关 3、疼痛:与手术切口有关 4、自理能力缺陷:与手术后需卧床治疗有关 5、睡眠障碍:与疾病引起的不适有关 6、便秘:与卧床时间长、缺少活动有关 7、潜在引流管失效:与引流管管理不妥有关 8、有皮肤受伤的危险:与外伤后手部感觉迟钝,活动受限,局部灯照 保暖有关 9、潜在并发症: 感染、休克、肾衰 10、知识缺乏:康复方面知识缺乏与未受过专业知识教育有关 护理措施:护理措施: 1、了解手术方式、术中情况。定时巡视病房,密切观察患肢血运情况, 正确判断动脉危象和静脉危象的客观体征。注意观察伤口及创面敷料的渗 液情况,发现异常及时汇报医生,注意与病人多沟通,倾听病人主诉,安 慰鼓励患者。 2、遵医嘱予心电监护,定时监测患者生命体征变化、并严格交接班。 3、观察记录疼痛性质、部位、程度。抬高患肢,以减轻水肿,每日进 行疼痛评分,当3 分时,按医嘱使用镇痛措施,用药后注意观察其疗效 和不良反应。 4、尽量满足病人卧床期间的生活需要,做好基础护理,协助洗漱、更 衣、擦浴、洗头等。 5、保持病室内安静舒适,为病人创造良好的休息环境,指导患者使用转 移注意力的方式来减轻压力,如做深呼吸、听音乐、聊天等。有计划安排好护理活 动,尽量减少对病人睡眠的干扰,必要时遵医嘱给予镇静催眠药,并观察疗效。 6、避免辛辣、刺激性食物,多食蔬菜水果,多饮水,每天饮水量2000mL。为病 人提供合适的环境,如使用床帘遮挡,指导病人养成定时排便的习惯,按医嘱 定时口服大黄苏打片以软化大便,必要时使用开塞露以刺激肛壁引起排便反应。 7、做好留置尿管的护理,会阴护理每日二次,保持尿管通畅、在位, 防止扭曲受压,注意观察尿液的颜色、形状、量,并向患者及家属交待引 流管的作用、重要性及注意事项。 8、告诉病人尽量避免导致皮肤损伤:患肢与烤灯保持40厘米的距离,防止烫 伤。手指克氏针 45天拔除,拔针期间注意防止勾伤皮肤 9、向患者及家属做好术后相关知识宣教,防止并发症的发生,严格无菌操作 原则及手卫生制度 ,注意保持口腔、皮肤清洁,防止发生继发感染。 10、指导病人进行健侧肢体的功能锻炼, 双下肢 练习 踝关节、 膝关节及髋关节活 动,每日3次,每次10个循环,循序渐进,防止 发生关节僵硬、肌肉萎缩、下肢血 栓。 知识链接知识链接: : N0-N1 掌握内容 1、断指血液循环观察 四个指标: 皮肤颜色、皮肤温度、组织张力、毛细血管充盈时间 2、何为四抗: 抗感染 :头孢类、青霉素类 抗痉挛 :罂粟碱 抗凝:肝素钠、低分子右旋糖酐、阿司匹林肠溶片、潘生丁片 抗疼痛:醋氯芬酸肠溶片、双氯芬酸钠利多卡因 3、断指再植术后局部观察及护理要点: (1)观察末梢血液循环,注意指端的皮色、张力、皮肤温度、毛细血管充盈时 间等。每1-2小时观察指甲及指腹色泽及丰满程度,再植术后循环正常者,皮肤和手 指甲色泽红润、皱纹明显、指腹饱满,毛细血管充盈时间正常。动脉危象表现为 灰暗 、 皮纹加深 、皮温降低,指腹 瘪陷,毛细血管充盈时间延长,脉搏减弱或消失,指端侧 方切口不能出血或缓慢流出暗红色血液;静脉危象表现为患指皮肤紫暗,皮纹变 浅,皮温下降,指腹张力增加,毛细血管充盈时间缩短,脉搏存在,指端侧方切 口出血活跃,初呈淡 紫色,继之而鲜血红色。 (2)每 12 小时测皮温。再植指体的皮温应在 3335,与健侧相比, 温差 2以内。一般术后 24 小时,患肢温度多高于健侧 12,以后则与 健肢相同或低 12。 (3)保持病人体位舒适,抬高患肢 1020cm,使之略高心脏水平,以 利静脉回流,减轻肢体肿胀。 (4)克氏针尖头处弯曲以防止钩伤,一般放置 6 周。 4、肢体肿胀的分级: (+)轻度肿胀,但皮纹未消失;(+)中度肿胀,皮纹已消失; (+)重度肿胀,皮纹消失,表皮张力高,出现水泡。 5、肝素使用的观察: 作用:抗凝 副作用:皮下出血、鼻出血及尿血、便血、女病人月经量多等 使用等量鱼精蛋白对抗。 6、低分子右旋糖酐的应用与观察: 主要作用:防止血管栓塞,改善微循环。 副作用: 皮肤瘙痒、荨麻疹、发热、皮肤黏膜出血。 用药方法:过敏体质慎用。 用药前做过敏试验。 静滴低分子右旋糖酐时,尤其是第一次,要控制滴速在 40 滴/分钟以 下,注意巡视病房,观察不良反应。 心肝肾功能不全、活动性肺结核慎用。 7、罂粟碱的应用与观察: 作用:防止血管痉挛。 副作用:用药后出现黄疸,眼及皮肤出现黄染。 注射部位出现发红,肿胀、疼痛。 过量时出现视力模糊。 体位性低血压、呼吸加深,心率加快。 注意事项:左右臀部交替注射,进针避免过浅,注射后忌热敷,可使 用 土豆薄片外敷、喜辽妥外搽,起到消炎、减轻疼痛的作用。 8、诱发血管痉挛的因素 寒冷、 吸烟 、 疼痛、情绪不稳、过度肿胀、血容量不足、便秘、 尿潴留、药物影响(缩血管药) 9、动静脉危象的临床表现及处理: 动脉危象静脉危象 时间术后 13 天,突然,变化 快 1024h,逐渐,慢 颜色苍白紫 肿胀程度瘪陷肿 指纹加深消失不明显 温度低低 搏动减少或消失存在 回流延长,消失缩短,晚期消失 渗血不出血出血量多,凝血 处理放平患肢,保暖,解痉药患肢抬高,向心性按摩, 做小切口,挑拨伤口 10、手外科电磁波治疗仪使用的护理: 目的: 断指再植及皮瓣术后,为了减少血管痉挛发生率,提高手术成功率,临床上一 般采用烤灯来保暖,保证手术部位处在恒温状态。 方法: (1)放置位置:灯与肢体距离 30-40cm,一般保证局部环境在 2628之 间。局部皮肤温度在 3536左右。 (2)使用时间:7 天左右。 注意事项: (1)使用前检查电源电压与烤灯电压是否相同。 (2)检查烤灯各部件是否完整。 (3)保持灯与肢体合适的距离。 (4)告知病人和家属烤灯上不可覆盖纸及其他物品以防意外。 (5)定时
网站客服QQ:2055934822
金锄头文库版权所有
经营许可证:蜀ICP备13022795号 | 川公网安备 51140202000112号