术后肺部并发症的预防术后肺部并发症的预防 1 广州医科大学广州医科大学 广州第一人民医院呼吸科广州第一人民医院呼吸科 曾曾 军军 术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素 2 患者相关因素患者相关因素手术相关因素手术相关因素 有强的证据支持有强的证据支持 老龄老龄动脉瘤修补动脉瘤修补 ASA分级分级2胸部手术胸部手术 充血性心力衰竭充血性心力衰竭腹部手术腹部手术 功能减退，不能自理功能减退，不能自理上腹部手术上腹部手术 COPD神经外科手术神经外科手术 手术时间延长手术时间延长 头颈部手术头颈部手术 急诊手术急诊手术 血管手术血管手术 全麻全麻 3 证据较好证据较好 体重减轻体重减轻 感觉受损感觉受损 吸烟吸烟 酗酒酗酒 胸部检查异常胸部检查异常 围手术期输液围手术期输液 减少危险因素较好的证据减少危险因素较好的证据 哮喘控制良好哮喘控制良好髋关节手术髋关节手术 肥胖肥胖泌尿生殖泌尿生殖/妇产科手术妇产科手术 数据不足数据不足 OSA 运动能力下降运动能力下降 食道手术食道手术 术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素 术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素 4 西班牙西班牙ARISCAT：识别：识别7个因素预测个因素预测PCCs 老年（年龄增加）老年（年龄增加） 术前外周毛细血管氧合下降（术前外周毛细血管氧合下降（SpO2） 近一个月有呼吸道感染近一个月有呼吸道感染 术前贫血（术前贫血（HB10g/dL） 手术部位靠近膈肌手术部位靠近膈肌 手术时间过长手术时间过长 急诊手术急诊手术 手术因素手术因素 5 术后对呼吸肌的抑制，增加术后对呼吸肌的抑制，增加PPCs 切口疼痛切口疼痛 因切口对功能干扰因切口对功能干扰 来自腹腔内脏牵张引起的膈肌运动神经元输出来自腹腔内脏牵张引起的膈肌运动神经元输出 反射抑制反射抑制 手术部位与手术部位与PPCs 6 手术部位影响手术部位影响PPCs发生发生 PPCs高发手术：动脉瘤手术、胸部手术和上腹部手术高发手术：动脉瘤手术、胸部手术和上腹部手术 腹部动脉瘤手术出现腹部动脉瘤手术出现PPCs约约25% 靠近膈肌的手术都会增加术后肺部并发症靠近膈肌的手术都会增加术后肺部并发症 横或斜切开与纵的中线切口可轻度减少横或斜切开与纵的中线切口可轻度减少PPCs的风险的风险 腹腔镜益处：切开小，全身炎症反应轻，术后疼痛轻和改腹腔镜益处：切开小，全身炎症反应轻，术后疼痛轻和改 善肺功能。可减少善肺功能。可减少PPCs 急诊手术较择期手术急诊手术较择期手术PPCs发生率更高发生率更高 镇痛与镇痛与PPCs 7 硬膜外或静脉患者控制麻醉不易硬膜外或静脉患者控制麻醉不易PPCs 节段性硬膜外阻滞联合局麻可增加潮气量和肺活量，改善胸部节段性硬膜外阻滞联合局麻可增加潮气量和肺活量，改善胸部 和上腹部手术后膈肌活动反射的指数和上腹部手术后膈肌活动反射的指数 与静脉镇痛相比，硬膜外镇痛可减少与静脉镇痛相比，硬膜外镇痛可减少PPCs从从12.8% 到到 7.5% 疼痛控制在亚组患者特别重要：心肺疾病如疼痛控制在亚组患者特别重要：心肺疾病如PH（肺动脉高压），（肺动脉高压）， 儿茶酚胺释放导致血管阻力增加，从而恶化心脏功能儿茶酚胺释放导致血管阻力增加，从而恶化心脏功能 多种模式镇痛可减少阿片的使用，也可减少多种模式镇痛可减少阿片的使用，也可减少PPCs发生发生 麻醉与麻醉与PPCs 8 全身麻醉对肺的影响全身麻醉对肺的影响 插管改变黏液纤毛功能，导致痰液潴留插管改变黏液纤毛功能，导致痰液潴留 药物促进血液介质的释放，引起支气管痉挛药物促进血液介质的释放，引起支气管痉挛 表面活性物质的减少表面活性物质的减少 肺泡巨噬细胞活性下降肺泡巨噬细胞活性下降 全身麻醉增加全身麻醉增加PPCs的发生的发生 9 全身麻醉导致功能残气量全身麻醉导致功能残气量FRC即刻和持续降低至即刻和持续降低至 20%，肺不张接踵而来，肺不张接踵而来 全身麻醉引起肺不张：特别是胸廓畸形、吸气肌张全身麻醉引起肺不张：特别是胸廓畸形、吸气肌张 力下降和力下降和FRC降低，导致严重的气体交换异常降低，导致严重的气体交换异常 肺和胸壁生理反应与麻醉剂量相关，高剂量引起呼肺和胸壁生理反应与麻醉剂量相关，高剂量引起呼 吸功能失代偿吸功能失代偿 上述最终导致术后并发症发生率升高上述最终导致术后并发症发生率升高 神经肌肉阻滞剂神经肌肉阻滞剂 10 N-M阻滞剂增加术后低氧、无计划在插管和术后阻滞剂增加术后低氧、无计划在插管和术后 残留箭毒样作用残留箭毒样作用PORC，是，是PPC危险因素危险因素 长效阻滞剂的残留效应持续术后长效阻滞剂的残留效应持续术后7天，增加天，增加PPCs， 特别是肺炎的发生。尽量避免使用特别是肺炎的发生。尽量避免使用 中效阻滞剂首选为绝大多数普通外科病人中效阻滞剂首选为绝大多数普通外科病人 11 老年患者老年患者PPCs发生率增加发生率增加 老年肺间质弹性回缩力老年肺间质弹性回缩力、胸壁顺应性、胸壁顺应性、肺泡表面积、肺泡表面积、 呼吸肌力呼吸肌力 年龄年龄70岁的岁的PPCs的风险增加的风险增加3倍倍 老年人围手术期的管理十分重要老年人围手术期的管理十分重要 NSQIP：术后呼吸衰竭风险计算公式：术后呼吸衰竭风险计算公式： ASA分级分级 术前功能术前功能 手术类型手术类型 手术特点（急诊或选择）手术特点（急诊或选择） 术前脓毒症术前脓毒症 计算公式网状：计算公式网状：www.surgicalriskcalculator.com/ 术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素 通气策略通气策略 12 低潮气量通气对低潮气量通气对ALI和所有机械通气患者均有益处和所有机械通气患者均有益处 普通外科手术患者术中接受低潮气量通气，术后血液中炎普通外科手术患者术中接受低潮气量通气，术后血液中炎 症因子明显下降，肺炎发生率下降显著症因子明显下降，肺炎发生率下降显著 仍需要相关研究去证实，目前缺乏共识仍需要相关研究去证实，目前缺乏共识 PEEP减少肺不张的发生率和严重度减少肺不张的发生率和严重度 术中术中PEEP显著改善术后氧合、减少肺不张显著改善术后氧合、减少肺不张 术中肺扩张法如在肺活量位予吸气压术中肺扩张法如在肺活量位予吸气压40cmH2O，持续，持续15 秒，可减少肺不张秒，可减少肺不张 补液和输液补液和输液 13 补液和输液补液和输液 ARDS治疗：限制液体有益，腹部手术同样可受益治疗：限制液体有益，腹部手术同样可受益 手术期间大量输入晶体溶液是手术期间大量输入晶体溶液是ARDS危险因素危险因素 输液阈值：输液阈值：1.5L，超过易，超过易ARDS 急诊手术因输血常见，增加急诊手术因输血常见，增加PPCs 术前输入超过术前输入超过4单位血增加单位血增加PPCs 营养与术后并发症营养与术后并发症 14 低蛋白血症是低蛋白血症是PPCs危险因素危险因素 术前蛋白消耗改变肺的运动和呼吸肌功能，导致肺炎术前蛋白消耗改变肺的运动和呼吸肌功能，导致肺炎 增加增加 在半年内体重丢失在半年内体重丢失10%是是PPCs的独立危险因素的独立危险因素 常规肠外营养常规肠外营养TPN是否改变危险因素，证据不多是否改变危险因素，证据不多 TPN增加并发症增加并发症 深静脉血栓的预防深静脉血栓的预防 15 肺栓塞少见但致命肺栓塞少见但致命 95%的的PE来自下肢深静脉血栓来自下肢深静脉血栓 预防主要是针对预防主要是针对DVT 外科手术导致外科手术导致DVT的机制：的机制： 制动制动 炎症状态炎症状态 基础疾病基础疾病 肿瘤：静脉血栓形成的危险增加肿瘤：静脉血栓形成的危险增加7倍倍 16 ACCP推荐意见推荐意见 接受中或高危外科手术患者应该接受低分子肝素或低剂量接受中或高危外科手术患者应该接受低分子肝素或低剂量 普通肝素普通肝素 高危出血患者应接受间歇性气泵压缩机械预防高危出血患者应接受间歇性气泵压缩机械预防 阿司匹林不能充分预防阿司匹林不能充分预防DVT 华法林预防华法林预防DVT有效，但手术常禁忌因半衰期长，增加出有效，但手术常禁忌因半衰期长，增加出 血的风险血的风险 新的抗凝药物的数据不够新的抗凝药物的数据不够 下腔静脉滤网减少下腔静脉滤网减少PE发生，不能减少别病死率，对初级预发生，不能减少别病死率，对初级预 防不推荐常规使用防不推荐常规使用 深静脉血栓的预防的建议深静脉血栓的预防的建议 物理疗法与外科手术并发症物理疗法与外科手术并发症 17 深呼吸锻炼、体位引流、肺理疗可减少危险因素深呼吸锻炼、体位引流、肺理疗可减少危险因素 预防预防PPCs的证据不充分的证据不充分 术前理疗和肺康复可保存术前理疗和肺康复可保存COPD患者术后肺功能患者术后肺功能 胸部理疗可减少接受腹部手术肥胖患者的胸部理疗可减少接受腹部手术肥胖患者的PPCs 肺功能并未证实能有效预防肺功能并未证实能有效预防PPCs 无创通气减少术后并发症无创通气减少术后并发症 18 无创通气无创通气 常规术后常规术后PAP治疗可减少治疗可减少PPCs CPAP减少肺不张减少肺不张 无创通气可减少术后肺炎和再插管比例且影响生存率无创通气可减少术后肺炎和再插管比例且影响生存率 一些亚组患者得益更多：严重肥胖和一些亚组患者得益更多：严重肥胖和OSAS患者术前术后患者术前术后 均需治疗均需治疗 术后出现呼吸衰竭的一个解救策略术后出现呼吸衰竭的一个解救策略 肥胖对呼吸系统的影响肥胖对呼吸系统的影响 19 肥胖发病率在全球普遍增加肥胖发病率在全球普遍增加 肥胖伴有多系统合并症肥胖伴有多系统合并症 肥胖对呼吸系统影响：低通气和高灌注，导致通气血肥胖对呼吸系统影响：低通气和高灌注，导致通气血 流失衡流失衡 胸壁脂肪堆积导致肺血流量增加，胸部顺应性下降胸壁脂肪堆积导致肺血流量增加，胸部顺应性下降 肺功能测定：肺功能测定：FRC、FVC和和FEV1下降，导致低氧血下降，导致低氧血 症，尤其是呼吸暂停时症，尤其是呼吸暂停时 20 术后肥胖患者下床困难，是静脉血栓形成的高危人群术后肥胖患者下床困难，是静脉血栓形成的高危人群 30%减肥手术患者死亡源自肺栓塞减肥手术患者死亡源自肺栓塞 是否常规在术前给予预防血栓形成的证据不够是否常规在术前给予预防血栓形成的证据不够 肥胖术前干预最重要的是减肥肥胖术前干预最重要的是减肥 术前体重减轻术前体重减轻10-15%，可减轻睡眠呼吸暂停达，可减轻睡眠呼吸暂停达50%， 同时可减少同时可减少PPCs 肥胖对外科手术的影响肥胖对外科手术的影响 阻塞性睡眠呼吸暂停与外科手术风险阻塞性睡眠呼吸暂停与外科手术风险 21 OSA是是PPCs独立的危险因素独立的危险因素 影响外科手术的顺利完成影响外科手术的顺利完成 OSA导致低氧血症和导致低氧血症和ARDS Memtsoudis 普通外科手术的普通外科手术的OSA患者发生患者发生ARDS和吸和吸 入性肺炎发生率更高，再插管、机械通气入性肺炎发生率更高，再插管、机械通气 也会增加也会增加 术前优化术前优化OSA患者：疾病患者：疾病 的识别和的识别和PAP治疗的最佳选择治疗的最佳选择 22 OSA发病率：发病率：3.2%，但，但24%未诊断未诊断 术前应进行术前应进行CPAP治疗治疗 多导睡眠监测仪是诊断的金标准多导睡眠监测仪是诊断的金标准 病史：日间睡眠、打鼾和同伴目睹呼吸暂停事件等病史：日间睡眠、打鼾和同伴目睹呼吸暂停事件等 体检：短颈、肥胖和咽腔狭窄等体检：短颈、肥胖和咽腔狭窄等 问卷调查：问卷调查：Berlin、STOP、STOP-BANG作为筛选作为筛选 和诊断和诊断 阻塞性睡眠呼吸暂停与外科手术风险阻塞性睡眠呼吸暂停与外科手术风险 23 手术期间采用一些方法可改善手术期间采用一些方法可改善OSA患者的预后患者的预后 OSA咽部功能异常增加吸入性肺炎的发生咽部功能异常增加吸入性肺炎的发生 短效短效N-M阻滞剂和酸抑制可减少吸入性肺炎的发生阻滞剂和酸抑制可减少吸入性肺炎