,强直性脊柱炎诊治进展 解放军174医院风湿免疫科 林志翔,一、概念 二、表现 三、特点 四、病程演变 五、诊断 六、治疗,概 念强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节，脊柱骨突，脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外病变, 如心脏、眼部、肾脏等。严重者可发生脊柱畸形和关节强直。我国的患病率约为0.3%。,AS在50年代前后一直被认为是类风关的亚型，错误把AS称为类风湿脊柱炎或类风湿关节炎的中枢型。70年代公认为是一组独立的关节炎。80年代中期发现多种疾病具备一种或多种表现并伴有口腔溃疡、眼炎、皮疹等统称为血清阴性的脊柱关节病(SpA) 。90年代提出未分化型脊柱关节病。,多数的临床医生对以AS为典型表现的这一类脊柱关节病(SpA)是知其然，而不知其所以然。由于不充分认识脊柱关节病，导致临床上诊治关节疾病时总是感觉心里不塌实；或误诊误治; 或疾病未能早期确诊而得不到控制，进行性发展至脊柱强直，关节（尤其是髋关节）强直，乃至残废。,脊柱关节炎(SpA) 主要表现中轴受累/ 脊柱炎症 关节内 关节炎外周附着点炎,4.炎性腰背痛 （IBP）,心脏 (主动脉瓣关闭不全, 心脏传导阻滞),眼 (急性前葡萄膜炎),肺(限制性肺疾病, 肺尖纤维化 囊性变),肾 (淀粉样变),皮肤 (银屑病样改变及指甲损害),马尾综合征 骨质减少 骨质疏松 脊柱骨折,肠道 (炎性肠病, 镜下炎性病变),肢端 指炎,SpA的关节外表现,血清阴性的脊柱关节病(SpA)的比较强直性 Reiter 幼年型强 银屑病 炎性肠病 脊柱炎 综合征 直性脊柱炎 关节炎 关节炎 发病年龄 女 男女 男女 男=女 男=女 起病方式 慢 不定 不定 慢 慢 骶髂关节炎 对称 不对称 不定 不对称 对称 骶髂关节炎 100% 50% 50% 20% 20% 或脊柱炎 眼葡萄膜炎 + + + + + 或结膜炎 皮肤或 + + + 指甲病变 尿道炎 + 主动脉瓣 + + / / / 闭锁不全 HLA-B27 9095% 7090% 80% 20% 5% 阳性者 周围关节炎 40% 90% 90% 90% 常见,SpA具有如下一些共同的特点:1、家族聚集现象2、与HLA-B27有密切关系（其阳性率见于50%银屑病及肠病性脊柱炎，90%以上强直性脊柱炎）。3、与肠道革兰氏阴性杆菌有一定相关性：如强直性脊柱炎与肠道的肺克雷白杆菌相关，Reiter综合征与福氏痢疾杆菌相关，反应性关节炎与沙门杆菌、痢疾杆菌相关。,4、临床有以下表现可单独或重叠出现：眼炎，口腔、肠道和生殖器溃疡，尿道炎，前列腺炎，结节性红斑，银屑病样皮疹，坏死性脓皮病，血栓性静脉炎等。5、外周关节炎常为本病突出表现，下肢关节多于上肢，常为不对称性。6、无类风湿结节。,7、 类风湿因子阴性。8、骶髂关节炎，有脊椎和各大关节受累可能性。9、基本病理改变为肌腱端病或附着点炎。足跟痛、足掌痛都是常见的附着点表现。,强直性脊柱炎(AS)病程演变,放射学前阶段 （USPA）,放射学阶段 （AS）,背痛 （MRI：可提示骶髂关节炎）,背痛 放射学 骶髂关节炎,背痛 韧带钙化,时间（Years）,强直性脊柱炎(AS)自然演变过程,诊断强直性脊柱炎的ACR纽约标准 （1984年修订）,临床标准：1. 下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻， 休息后不消失2. 腰椎活动受限（矢状面与额状面）3. 扩胸度较同年龄与性别的正常人减小 肯定AS：至少1条临床标准 + 3级以上单侧骶髂关节炎或双侧 2级骶髂关节炎,诊断标准,Arthritis Rheum 1984;27:361-368,骶髂关节炎的X线分级,0级，正常（normal） 1级，可疑骶髂关节炎（suspicious） 2级，轻度骶髂关节炎（minimal） 3级，中度骶髂关节炎（moderate） 4级，骶髂关节强直（ankylosis）,09年3月国际脊柱关节炎评估工作组 (ASAS ) 发布中轴型脊柱炎分类标准,腰背痛持续至少3个月，发病年龄小于45岁，若符合以下任何一条标准，即可诊断中轴型SpA ：（1）经影像学证实的骶髂关节炎+至少一项脊柱关节炎特征 (见下图)； （2）HLAB27阳性+至少另外两项脊柱关节炎特征(见下图) 。经影像学证实的骶髂关节炎定义如下(符合任意一条)： （1）MRI检查提示骶髂关节活动性急性炎症，高度提示与脊柱关节炎相关的骶髂关节炎。 (见下图) （2）根据1984年修订后的纽约标准，骶髂关节炎影像学改变确切。 (见下图),或,ASAS中轴型SpA的分类标准 （起病年龄45岁，慢性腰背痛3个月）,* SpA特征： IBP 关节炎 起止点炎（跟腱） 眼葡萄膜炎 指（趾）炎 银屑病 克罗恩病/溃疡性结肠炎 对NSAIDs反应良好 SpA家族史 HLA-B27阳性 CRP升高,影像学提示骶髂关节炎* + 1条SpA特征 *,HLA-B27阳性 + 2条SpA特征 *,*影像学提示骶髂关节炎： MRI提示骶髂关节活动性(急性)炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎 明确的骶髂关节炎放射学改变（根据1984年修订的纽约标准）,敏感性82.9%, 特异性 84.4%; n=649 患者有慢性背痛，并且起病年龄 45 岁. 单独影像学(骶髂关节炎的敏感性为66.2，特异性为97.3%. * CRP升高是SpA 特征中的一项,Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:777-783.,诊断标准,血清阴性的脊柱关节病(SpA)特佂,炎性腰背痛（IBP）定义新标准国际脊柱关节炎评估工作组（ASAS）强调，炎性腰背痛（IBP）为脊柱关节病（SpA）和强直性脊柱炎（AS）分类标准的重要指标。IBP定义，对年龄45岁、慢性腰背痛超过3个月者，以下提示IBP： 有晨僵； 活动后改善而休息无缓解； 因腰背痛半夜醒来； 交替性臀区疼痛。研究显示，如上述4条中存在2条，诊断IBP特异性为81.2%，敏感性为70.3%，存在3条特异性95%。,09年5月又推出中轴型脊柱炎分类标准中活动性骶髂关节炎的MRI定义，以供临床医生更加准确地判定早期SpA 。,活动性骶髂关节炎的MRI定义 (即“阳性MRI”) MRI可以发现诸如骨髓水肿(BMO)/骨炎、滑膜炎、附着点炎和滑囊炎等与SpA相关的活动性炎症病变。其中，确实存在BMO/骨炎是定义活动性骶髂关节炎的必要证据（金标准）。且有研究评估，阳性MRI对于诊断SpA的特异性约为90% 。,反映活动性骶髂关节炎的骨髓水肿(BMO) STIR像中BMO表现为高强度信号。骶骨椎间孔骨髓信号可作为判定骨骼正常信号的基准。受累骨髓区(箭头所指)位于软骨下以及关节旁(A, C, D; STIR序列)。BMO在T1像(B, 与图A是同一个病人)中常表现为低强度信号。 (D)左侧髂骨BMO(白色箭头; STIR序列)。由于本扫描切面上仅看到一个炎症信号, 如要符合活动性骶髂关节炎的定义, 则应在邻近切面上发现至少一个BMO信号。图,骨髓水肿/骨炎,但单独出现的其它炎症性损伤，如滑膜炎、附着点炎或滑囊炎等，而不伴有BMO/骨炎，不能定义为“阳性MRI”。,结构破坏性损伤的定义(反映骶髂关节之前发生过炎症的MRI病变)骶髂关节结构破坏性损伤可以表现为: (a) 软骨下硬化; (b)侵蚀; (c)脂肪沉积; (d)骨桥/强直。,关节旁脂肪沉积,骨桥/强直,软骨下硬化,侵蚀,结构性损伤，如脂肪沉积、骨硬化、侵蚀或骨性强直，提示之前很可能发生过炎症。然而目前，共识小组认为不伴有BMO/骨炎而单独存在的结构破坏，不能定义为“阳性MRI”。,但在类风湿关节炎病人的手指关节中, 也发现MRI BMO与病理学炎症有类似的相关性。因此, BMO可能反映了中轴型SpA的炎症, 但是机械性应力也可导致BMO，而且, 骶骨不全骨折、恶性骨肿瘤以及感染性骶髂关节炎也可发生BMO。对SpA相关骶髂关节炎进行鉴别诊断时应考虑到以上罕见疾病。,2010国际脊柱关节炎评估工作组（ASAS） 外周型脊柱关节病（SpA）诊断标准,SpA特征葡萄膜炎银屑病克罗恩病前驱感染史HLA-B27阳性影像学证实的骶髂关节炎,其他SpA特征关节炎附着点炎指（趾）炎炎性腰痛SpA家族史,外周SpA诊断：关节炎（主要指下肢非对称寡关节炎）或 附着点炎 或指（趾）炎加 1项SpA特征 或2项其他SpA特征,敏感性:75%，特异性:82.2%,诊断标准,强直性脊柱炎（AS）治疗,治疗窗口期,AS的治疗目标 缓解炎症 + 抑制新骨形成,1、控制症状和体征2、最大程度提高生活质量3、避免远期关节畸形4、保持社交能力,AS的治疗,非甾体抗炎药（NSAIDs）：是AS和早期有放射学改变的中轴SpA患者的首选药物。最新研究表明，连续2年NSAID治疗甚至可能延缓放射学进展。反应不良可能提示预后差。止痛剂如对乙酰氨基酚和阿片类药物可用于NSAID治疗不满意或失败、有禁忌证和不耐受的患者。,常用非甾体类抗炎药（NSAIDs）,甲酸类 乙酰水杨酸 （阿司匹林） 乙酸类 吲哚美辛、舒林酸、阿西美辛 丙酸类 布洛芬、萘普生 苯乙酸类 双氯芬酸 昔康类 炎痛喜康 烯醇酸类 美洛昔康 非酸类 尼美舒利 环氧化酶-2特异性抑制剂：塞来昔布 艾瑞昔布,传统改变病情抗风湿药（DMARDs）:柳氮磺吡啶甲氨蝶呤来氟米特对SpA的主要症状炎性腰背痛（IBP）不起作用或是作用十分有限，但对外周关节炎有效的。来氟米特对银屑病关节炎的皮疹和关节炎有效。,生物制剂改变病情抗风湿药（DMARD ）TNF拮抗剂是近年脊柱炎症治疗中最具价值的进展。研究证实英夫利昔、依那西普、阿达木和戈利木单抗可明显短期改善脊柱疾病、功能和炎症指标。阿达木可延缓AS患者脊柱强直。TNF拮抗剂对银屑病关节炎的外周关节症状和皮肤病变有效。依那西普对炎性肠病无效。,