常见麻醉方法及并发症护理,麻醉的概念,麻醉是指用药 物或其他方法 使病人完全或 部分失去感 觉，达到手术 时无痛的目的。,麻醉的分类,根据作用的部位及药物的不同，临床麻醉可分为：1全身麻醉，包括吸入全身麻醉、静脉全身麻醉；2局部麻醉，包括表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞和神经阻滞；3 椎管内麻醉，包括蛛网膜下腔阻滞麻醉、硬膜外腔阻滞麻醉、骶管麻醉；4 复合麻醉；复合麻醉是指将不同的麻醉药物和（或）麻醉方法合并或配合使用的麻醉方法。临床常见于全身麻醉时使用， 5 基础麻醉。基础麻醉是在麻醉前让病人进入类似睡眠状态，使后续的麻醉处理更利于施行的方法。临床上主要用于小儿和不合作人群,全身麻醉,全身麻醉是麻醉药作用于中枢神经系统并抑制其功能，以使病人全身疼痛消失的麻醉方法。包括吸入麻醉，静脉麻醉和复合麻醉 1.吸入麻醉 将其他或挥发性液体麻醉药物经呼吸道吸入而起到全身麻醉作用的方法。,2.静脉麻醉 是将麻醉药物注入静脉，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的方法。 3.复合麻醉：全静脉麻醉，静吸复合麻醉,局部麻醉,用局部麻醉药（简称局麻药）暂时阻断某些神经末梢或神经干（丛）的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉（简称局麻）。麻醉时病人神志清醒，机体生理性干扰轻，麻醉方法简单而安全，操作方便。,局部麻醉分类,表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞神经阻滞,局部浸润麻醉,将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢。,臂丛神经阻滞 肌间沟径路,椎管内麻醉,麻醉前准备事项,（一）纠正或改善病理生理状态术前须访视病人，掌握病人的病情，了解病人 的病情和心脑肺肝肾等重要脏器的功能状态 ，尽 可能纠正紊乱的病理生理状态，治疗合并症。（二）精神状态的准备（三）胃肠道的准备 成人术前禁食12h、禁饮4h；小儿术前禁食4 8h、禁水23h。目的：防止围手术期发生反流、 呕吐或误吸，及由此所导致的窒息和吸入性肺炎。（四）麻醉设备用具及药品的准备,（五）麻醉前用药1 醉前用药的目的 (1)抑制唾液及气道分泌物，保持气道通畅(2) 对抗麻醉药的毒副作用，消除一些不利的神经反射(3) 稳定病人情绪，减轻焦虑和恐惧心理；(4) 提高痛阈，增强麻醉效果。,2 常用药物 （1）安定镇静药 有镇静、催眠、抗焦虑和抗惊厥作用，对局部麻醉药（简称局麻药）的毒性反应也有一定防治效果。常用药物有：安定，咪唑安定，异丙嗪。 （2）催眠药 主要用巴比妥类药物，起镇静、催眠、抗惊厥作用，一般认为能预防局麻药的毒性反应。常用药物有：苯巴比妥（ 鲁米那），司可巴比妥（ 速可眠）,（3）镇痛药 与全麻药起协同作用，增强麻醉效果，减少麻醉药用量，椎管内麻醉时作辅助用药，能减轻内脏牵拉反射。常用药物有：哌替定，吗啡 （4）抗胆碱药 抑制腺体分泌，减少呼吸道黏液和口腔唾液分泌，松弛平滑肌，解除迷走神经兴奋对心脏的抑制等作用，常用药物：阿托品，东莨菪碱。,各种麻醉护理,一、局部麻醉 常用局部麻醉药物：脂类：普鲁卡因、 丁卡因。酰胺类：利多卡因 、布比卡因，罗哌卡因 常用方法 局部浸润、区域阻滞 、 表面麻醉,局麻的护理,普鲁卡因常规作过敏试验，阴性方可使用 在锁骨上和肋间进针作神经阻滞者，应观察有无气胸并发症。,常见并发症及处理,1、毒性反应：局麻药物吸收入血后，单位时间内局麻药浓度超过机体耐受剂量就可发生毒性反应。 （1）常见原因：1)一次用量超过病人耐量2）局麻药误入血管3）作用部位血管丰富未酌情减量或局麻药中未加入副肾4）病人体质衰弱对局麻药物耐受力降低，或有严重肝功能受损，局麻药代谢障碍，血药浓度升高。临床上有病人用少量局麻药后即出现毒性反应症状称高敏反应。 成人极量：普鲁卡因1g，丁卡因表麻40mg神经阻滞80mg，利多卡因表麻100mg局部浸润和神经阻滞400mg，布比卡因150mg， 罗哌卡因150mg,（2）临床表现：轻度反应时有眩晕、多语、烦躁不安、定向障碍或嗜睡等。此时如药物停止吸收可逐渐缓解。若体内局麻药浓度继续升高，可出现意识丧失，肌肉震颤抽搐，心率增快，血压升高等，继而出现全身抑制，心动过缓，心率失常，血压下降，呼吸浅慢，严重者呼吸心跳停止。 （3)急救处理：1）立即停止用药，吸氧对症处理 2) 躁动不安，可用安定0.1mg/kg肌注或静注，抽搐和惊厥者静注硫喷妥钠12mg/kg，若抽搐不止，可行控制呼吸（即气管插管）有条件用短效肌松药琥珀胆碱1mg/kg静注。3）低血压者适当给予麻黄碱或间羟胺等升压药维持循环功能。,2过敏反应：少见。以酯类发生机会多，酰胺类少见 (1)临床表现：皮肤瘙痒，荨麻疹，血管神经性水肿，哮喘，呼吸困难，或休克等。 (2)急救处理：1）预防：麻醉前询问过敏史和进行药物过敏试验。2）一旦发生：立即对症状过敏处理。急救用副肾0.20.3mg静注，并进行氧气吸入，抗组织胺药苯海拉明2040mg肌注，静脉注射地塞米松10mg，血压降低时用麻黄碱或异丙肾上腺素解除支气管痉挛。 注意：1）局麻药内加入肾上腺素的注射可引起心血管等反应，应与局麻药的过敏反应区别。肾上腺素的反应经休息或予以安定即可缓解 2)在锁骨上和肋间进行神经阻滞者观察有无气胸并发症。,臂丛麻醉并发症,局麻药中毒反应：腋路阻滞时，左手固定针头不稳，导致穿刺针误入腋动脉内是常见原因，肌间沟法有误人椎动脉的可能,预防与处理同颈丛阻滞。 肌间沟法可出现霍纳氏综合征、喉返神经和膈神经阻滞等意外与并发症，预防及处理同颈丛阻滞。 气胸：肌间沟法锁骨上、下法阻滞后患者出现胸闷，有发生气胸可能。阻滞前、后应进行两肺听诊对比，患侧呼吸音明显减弱，伴呼吸困难即可确定气胸成立，X线检查可确诊。气胸肺压缩20可进一步观察，吸O2，待其自然恢复。若气胸肺压缩20并有明显症状应使用闭式引流术。 肌间沟法有误入蛛网膜下腔和硬膜外间隙的可能性，应加强对意识、呼吸及循环的观察和监测。 避免同时做双侧肌间沟法，以防膈神经和喉返神经阻滞造成呼吸抑制需做双侧臂丛阻滞麻醉，应一侧肌间沟法另一侧为腋路法或锁骨下法，严格控制单位时间用药剂量，二者用药时间需间隔1040min以防局麻药中毒，或一例用1%利多卡因另一侧用2%普鲁卡因。,颈丛麻醉并发症,（1）局部麻药毒性反应：颈部血管丰富，吸收较快，如意外注入椎动脉，药物直接进入脑内；（2）药液意外注入蛛网膜下隙或硬膜外间隙；（3）隔神经麻痹；（4）喉返神经麻痹：故不能同时做双侧深丛阻滞；（5）霍纳综合症。,二、椎管内麻醉,（一）蛛网膜下腔阻滞 蛛网膜下腔阻滞是将局麻药注入蛛网膜下腔，直接作用于裸露的脊神经根，且被脑脊液稀释 1适应证与禁忌证 适用于时间在23h 以内的脐以下部位手术。而脊柱畸形外伤，穿刺部位皮肤感染，中枢神经系统疾病，全身情况极差，婴幼儿及不合作的病人等列为禁忌 2 麻醉方法 成人一般选择L3-4椎间隙作为穿刺点，亦可上移或下移一个椎间隙。病人取侧卧位、低头、弓腰、抱膝姿态。摸清穿刺点（ 两髂嵴连线与脊柱的交点）后，用普鲁卡因作一皮丘及皮下组织、棘间韧带内作浸润麻醉，选取粗细适当的穿刺针于病人背部垂直进针，有二次明显落空感后，拔出针芯可见脑脊液流出，即为穿刺成功，连接穿刺针和装有麻醉药的注射器，注入药物后，将穿刺针与 注射器一同拔出,3.常用药物 目前常用普鲁卡因和丁卡因，近年来也有用利多卡因和布比卡因。 4.护理 （1）协助麻醉师摆好病人体位，使棘突间隙张开以利穿刺。 （2）穿刺注药后扶助病人仰卧，协助麻醉师测定麻醉平面，调节体位。,并发症的预防、观察和护理,1.术中并发症的观察与护理 （1）血压下降 为麻醉阻滞交感神经，阻滞区血管扩张引起。麻醉平面越高，血压越容易下降， 1）完善病人的术前准备：对术前已存在高血压、低血压及血容量不足的病人，应完善其术前准备，有效控制血压，补足血容量。 2）加强观察：术中密切观察病人血压和心率变化，注意有无低血压和心动过缓出现。,3）调整麻醉深度，补充血容量：一旦发现病人低血压，应根据手术范围调整麻醉平面，对血压下降明显者，可先予以快速静脉补液以扩充血容量。 4）其他药物的应用：经上述处理无效者，可按医嘱静脉注射麻黄碱收缩血管，提升血压。对心动过缓者，可按医嘱静注阿托品。 5）应协助麻醉师加速静脉补液扩充血容量。,（2）呼吸抑制：常见于胸段脊神经阻滞者。由于肋间肌麻痹，病人常感到胸闷气短、吸气无力、说话费力、胸式呼吸减弱、甚至发绀。若全脊髓神经均被阻滞，则可发生全脊髓麻醉，病人出现呼吸停止、血压下降、甚至心脏停搏。此外，麻醉平面过高也可导致呼吸中枢缺血缺氧而引起呼吸抑制。其观察和处理措施包括：,1）密切观察病人的呼吸、心率、血压和面色的变化等，注意有无呼吸抑制的表现。 2）若发现病人呼吸功能不全，应立即予以吸氧，同时采用面罩辅助呼吸。 3）一旦病人发生呼吸停止，应立即作气管内插管并人工呼吸。若出现呼吸心搏骤停，则应立即进行心肺脑复苏。,（3）恶心、呕吐：主要原因包括：麻醉平面过高，引起低血压和呼吸抑制，导致脑缺血缺氧而兴奋呕吐中枢。迷走神经功能亢进，使胃肠蠕动增强。手术牵拉腹腔内脏，反射性引起恶心呕吐。病人对术中辅助用药较敏感。其预防和护理措施包括：麻醉前应用阿托品，以降低迷走神经兴奋性。麻醉过程中密切过程病人有无恶心呕吐反应。若发生呕吐，应积极寻找原因，并采取针对性治疗措施，如提升血压、吸氧、暂停腹腔内脏的牵拉等。也可按照医嘱予以氟哌利多或昂丹司琼（枢复宁）等药物进行预防和治疗。,2麻醉后并发症及处理 （1）头痛：1）原因：较常见多发生在麻醉后13天，特点：坐立时加剧，平卧时减轻，疼痛性质多属胀满钝痛，以枕额部明显，轻者34天，重者一周或数周。头痛原因是多次穿刺或穿刺针太粗，使穿刺针孔较大，脑脊液不断从针孔漏入硬膜外腔致颅压下降，颅内血管扩张而引起血管性头痛，因此选细穿刺针，穿刺技术熟练，麻醉后常规去枕平卧68h等措施可预防头痛发生。,2)处理：其预防和护理措施包括：麻醉时采用细针穿刺；提高穿刺技术，避免反复多次穿刺；围手术期足量补液并预防脱水；腰麻术后常规采取去枕平卧46小时，以预防腰麻后头痛的发生；对发生头痛者，予以平卧休息，可按医嘱给予镇痛剂或安定类药物，或采取针灸或腹带捆绑腹部。严重者可于硬膜外腔注入生理盐水或5%葡萄糖液。,（2）尿潴溜常见由于骶N阻滞后恢复较慢，膀胱逼尿肌张力不能排尿，下腹部或会阴部肛门手术后伤口疼痛及病人不习惯床上排尿所致，可针灸，下腹部热敷，温水坐浴诱导排尿，必要时导尿。,其预防和护理措施包括：术前准备：解释术后易出现尿储留的原因，指导病人练习床上排尿，并嘱术后一旦有尿意，应及时排尿。促进排尿：鼓励术后病人及时床上排尿，若无禁忌，可协助其下床排尿，以避免膀胱过度充盈、导致尿储留。若排尿困难，可先予以热敷膀胱区或针刺足三里、三阴交、阳陵泉等穴位，也可按照医嘱肌注副交感神经兴奋药（如卡巴胆碱）促进排尿。留置导尿管：若上述措施无效，应予以留置导尿管，解除尿储留。,(二）硬膜外麻醉,1方法 将特制勺状尖端硬膜外穿刺针，在预期麻醉范围中心椎间隙穿刺，成功后，插入导管退出穿刺针，将导管用胶布固定。给予试探药量34ml , 观察510min，如未出现腰麻现象，根据所出现的麻醉平面和血压变化决定追加剂量，在其麻醉作用将消失时，再注入第二次量。,2并发症观察及处理 （1）全脊麻：椎管内N阻滞时，将常规剂量的麻醉药误入蛛网膜下腔，产生异常广泛的神经阻滞称全脊麻。多见于硬膜外阻滞时穿刺或导管误入蛛网膜下腔而未及时发现。,1)临床表现： a脊神经分布区域痛觉完全消失。b开始感到胸闷紧迫感：惶恐不安，继之出现说话无力，逐渐不能发言。 c呼吸肌麻痹症状：先出现呼吸困难，后微弱直至呼吸停止。 d循环虚脱症状：出现循环抑制，血压下降、脉细弱无力，心率初期增快后急剧减慢，心律紊乱，全身发绀，随之心跳骤停。 e大脑皮质麻痹症状神志消失、瞳孔散大。 以上症状也可不全出现，如仅出现呼吸停止、神志消失、血压下降等。,