肿瘤治疗中的人文思考,王一方,肿瘤治疗的现状 事关医学的本质 重新定义医疗的方向 不懂得疼痛就不懂得医学 “我的死亡谁做主” 结束语,中国肿瘤的“70”,在中国，每100个肿瘤患者中 70是中晚期 其中，70在一年内死亡 其中，70的时间不能做抗癌治疗 其中，70存在疼痛 其中，70没有得到有效止痛 （不包括存活时间在一年以上者）,中国肿瘤治疗的“70”,在中国，每100个肿瘤患者中 70以上到过三级医院就诊 70以上的医生建议做各种抗癌治疗 70以上的医生精力放在抗癌治疗 70以上的钱花在抗癌治疗 70以上的钱花了无效,饥饿的孩子和秃鹫照片背后的质疑 摄影师：Kevin Carte 1994 一个苏丹的小女孩正在艰难的爬向联合国粮食救济处，沿途被一只贪婪的秃鹫死死的盯着，显然已经快饿死，而秃鹫正在等待着那一刻，期待着美餐。 后续报道：这张照片引起了世界对非洲贫困问题的重视。KevinCarte因此照片获普利兹奖（美国新闻报道最高荣誉奖），自殺于拍摄照片后的三个月。,晚期肿瘤病人的生存状态,我的癌症朋友的mail：我的肿瘤到了晚期，疼痛难忍，我的人格尊严已丧失殆尽，没有了性别，没有了长幼，没有了自尊，在医生、护士，甚至家人的眼里，我就是一个能够喘气的瘤子。医生只是关注我瘤子的大小变化，很少关注我是个人。,“医学确实已经征服了许多严重疾病，缓解了疼痛，但它的目标已经不再如此清楚，它的授权已变得混乱。它的目的是什么？它在哪里停止？它的主要责任是无论在什么情况下都尽可能地维持人们活着吗？它的变化已经使人们更健康地生活吗？医学有时似乎由主要发展它的技术能力感兴趣的精英所领导，而他们很少考虑医学本身的目的和价值，甚至个体的痛苦。”,被科学和市场“绑架”了的医学,当前医学技术的过度发展，带来了很多负面的影响，高新医疗技术应用导致医疗费用大幅提高；“技术至上”盛行,导致医学离人渐行渐远。20年前，胃癌诊断只需440元，而现在基础诊断需要2830元，如果运用最高端诊断技术所需的花费则上升至8千到1万元；胃癌的化疗从20年前的每人次平均100元提高到现在的15050元。虽然诊断的精度提高了，化疗的副作用减轻了，但调查显示，胃癌5年生存率并没有显著提高。2010年4月美国FDA正式批准的一种肿瘤生物治疗药物，临床应用的统计学结果显示，该药物只能延长病人4.1个月的生存寿命，却要付出约合人民币30万元的高昂代价。韩启德院士（2010.11）,医学的尴尬 “现代医学延长了我在世上受罪的时间”,在生命临终这段时间内，患者精神心理和躯体经受着双重煎熬：疼痛、乏力、贫血、恶心、呕吐、呼吸困难、胸腹水、营养不良、水肿、人工造口和经久不愈发出恶臭的感染创面等，都使其本人和家属身心交瘁。,供不起的、不公正的医学,2008年，由支持的一个包括中国在内的国际研究小组警告：“目前医学的发展是在全世界创造供不起的、不公正的医学”；“现在许多国家已经走到了可供性的边缘”。我国卫生部发言人指出：对疾病晚期患者非理性、非专业“无害也无效”甚至“有害又无效”的过度治疗、不当治疗，极大地增加了全民医疗支出，普遍存在着“最后一个月花掉一生80医药费”的状况， 会拖垮整个医疗保障体系。,肿瘤治疗的现状 事关医学的本质 重新定义医疗的方向 不懂得疼痛就不懂得医学 “我的死亡谁做主” 结束语,科学,生物学,医学,医学的位置对吗？,自然科学,社会科学,人文科学,玄学,医学,医学是科学吗？,事关医学的本质不该被遗忘：医学的双重属性医学是自然科学中最具人性的，又是人文科学中最具科学性的。,医乃仁术，医乃人术,行医是一种人性和情感的表达，是一种以科学为基础的艺术。人文精神是医学的灵魂，医学离不开人文，医学需要人文。技术至上导致了医学离人越来越远，我们应该着重发展适宜医学技术，医学应该回归人的医学。-韩启德 院士,肿瘤患者的特点,特殊人群：经受死亡前漫长的精神、肉体折磨，紧张、疲惫、沮丧、抑郁 1.影响生命质量：坐卧不安的感觉使生活全无乐趣，生命失去意义2.影响生活质量：打乱患者本人和亲友的生活轨道，难以正常生活3.影响医疗质量：肿瘤使人免疫能力降低，癌症扩散加速4.影响人的尊严： 痛不欲生的感觉使患者失去生活信心，情绪低落，自杀率提高5.向亲友、环境“辐射”痛苦。,癌症患者的期待 心里明白: 渴望信息对称，了解真实病情和相关 知识； 治疗正确: 得到适宜的、效价比最高的治疗； 亲情依依：在生命关怀、生活的支持方面得到亲友的关心、重视； 友情浓浓：医护人员及社会的理解、关心与辅导，与周边人群形成友好的互动与交流； 贡献社会：部分“带瘤生存”的患者期待摘掉“肿瘤”帽子，对社会及家庭有所贡献，得到酬劳和承认。 满意辞世：无痛苦，有尊严,肿瘤治疗的现状 事关医学的本质 重新定义医疗的方向 不懂得疼痛就不懂得医学 “我的死亡谁做主” 结束语,重新定义医疗的方向 姑息治疗走上前台,治疗 控制疾病 照顾 末期照顾、症状控制（Hospice care/ Palliative Care）,萨拉纳克湖畔的铭文,有 时，能治愈;常常，在缓解;总是，去慰籍。,TO CURE SOMETIMES;TO RELIEVE OFTEN;TO COMFORT ALWAYS.,E.L.TRUDEAUE,特鲁多医生生平,1833年 生于美国1857年 在医学院学习时确诊肺结核，只身到人烟稀少的撒拉纳克湖畔“等待死亡”1876年 全家迁居到撒拉纳克湖畔1884年 用朋友捐赠的400多美元，创建美国第一家结核病“村舍疗养院”19世纪末期 创办“结核病大学”1915年 死于结核病比当时许多结核病人活得长久,姑息治疗是全程治疗,肿瘤诊断 死亡 不正确的位置 肿瘤诊断 死亡 正确的位置 肿瘤诊断 终末期居丧服务关怀死亡,抗肿瘤治疗,姑息治疗,抗肿瘤治疗 姑息治疗,以治愈为目的 以姑息治疗为目的,姑息治疗不同 阶段的重点,WHO： 确保抗癌治疗只用于可受益阶段,现状：“不惜一切代价，尽力抢救”“生命不息，放化疗不止”“好死不如赖活着”,癌症患者求生愿望 家属及朋友的期望 医生的职业传统,患者获益机会渺茫、费 用昂贵、甚至可能进一步恶 化QOL的抗癌治疗。即使在 临近生命的终点，可能还在 接受毒性或创伤性抗癌治疗,WHO姑息治疗基本原则,1.承认生命是一个过程，死亡是一切生命不可回避的终点； 2.尊重生命的规律，绝不人为地加速死亡，也不单纯地依靠药物和器械延缓死亡。优生：生有质量 优逝：死有尊严,姑息治疗就是 对症治疗、舒适治疗,吗啡常规缓解终末期患者的呼吸困难； 终末期缺氧患者不做气管切开; 糖皮质激素的广泛应用； “食欲不振”终末期肿瘤病人，不进行所谓“营养支持治疗”； 满足病人及其家属灵性的需求 （不良情绪的“倾倒”、自杀的预防、宗教）。 ,专业人士的看法：,原则科学理性理想治愈治疗（早期肿瘤7080）现实绝大多数为晚期肿瘤治疗姑息治疗是主角期待带瘤生存 无痛苦，有尊严辞世安详 无痛苦，有尊严对一生满意，对医生满意,姑息治疗： 干扰癌症患者生活质量及生命的18种症状,疼痛 抑郁 口腔问题食欲减退 腹泻 恶心恶病质 呼吸困难 呕吐焦虑 乏力 多汗便秘 呃逆 终末期烦乱不安谵妄 失眠 终末期呼吸问题,癌症姑息治疗基本药品,33种基本药品缓解癌症患者症状（其中14种列入WHO普通基本药品目录）：三种“当家药”：阿片类糖皮质激素类神经精神类,姑息治疗基本药物目录1,1.阿米替林50-150mg 片剂 2.比沙可啶10mg 片剂10mg 直肠栓剂 3.卡马西平100-200mg 片剂 4.西酞普兰20mg 片剂10mg/ml 口服溶液20-40mg 注射剂 5.可待因30mg 片剂阿片类 6.地塞米松0.5-4mg 片剂4mg/ml 注射剂 7.地西泮2.5-10mg 片剂5mg/ml 注射剂10mg 直肠栓剂 8.双氯芬酸25-50mg 片剂50-75mg/3 注射剂 9.苯海拉明25mg 片剂50mg/ml 注射剂 10.芬太尼（透皮贴剂）25ug/h75ug/h 11.加巴喷丁300-400mg 片剂 12.氟哌啶醇0.5-5mg 片剂0.5-5mg 滴剂0.5-5mg/ml 注射 13.丁溴东莨菪碱20mg/ml 口服溶液10mg 片剂10mg/ml 注射剂 14.布洛芬200mg 片剂400mg 片剂 15.左美丙嗪5-50mg 片剂25mg/ml 注射剂 16.洛哌丁胺2mg 片剂 17.劳拉西泮0.5-2mg 片剂2mg/ml 液体滴剂2-4mg/ml 注射剂,姑息治疗基本药物目录2,18.醋酸甲地孕酮160mg片剂40mg/ml 溶液 19.美沙酮（即释）5mg 片剂1mg/ml 口服溶液 20.甲氧氯普胺10mg 片剂5mg/ml 注射剂 21.咪达唑仑1-5mg/ml 注射剂 22.液体石蜡灌肠剂 23.米氮平15-30mg 片剂7.5-15mg 注射剂 24.吗啡即释10-60mg 片剂10mg/5ml 口服溶液10mg/ml 注射剂 25.吗啡缓释10mg 片剂30mg 片剂 26.奥曲肽100ug/ml 注射剂 27.口服补液盐 28.羟考酮5mg 片剂疼痛（中-重度） 29.对乙酰氨基酚100-500mg 片剂500mg 直肠栓剂 30.泼尼松龙（地塞米松替代品）5mg 片剂 31.番泻叶8.6mg 片剂便秘缓泻剂 32,曲马多50mg 即释片、胶囊100mg/ml口服溶液50mg/ml 注射剂 33.曲唑酮25-75mg 片剂50mg 注射剂 34.唑吡坦5-10mg 片剂,八大肿瘤的有效治疗手段 医保资源分配的参考,肿瘤治疗的现状 事关医学的本质 重新定义医疗的方向 不懂得疼痛就不懂得医学 “我的死亡谁做主” 结束语,不懂得疼痛，就不懂得医学 。He who knows pain, knows medicine. - Willian Osler,恐惧肿瘤首先是因为恐惧疼痛,恐惧是一种心理活动，源自对事务的不了解和了解之后的无能为力。对疼痛对未来的不确定感担心身体和经济承受能力失落感孤独感,疼痛对癌症患者的影响,影响生命质量 坐卧不安的感觉使生活全无乐趣生命失去意义 影响生活质量 持续疼痛使患者本人和亲友难以正常生活 影响医疗质量 疼痛使人免疫能力降低，癌症扩散加速 影响人的尊严 痛不欲生的感觉使患者失去生活信心，情绪低落，自杀率提高 向亲友、环境“辐射”痛苦,对癌痛与制痛的认识,癌症难以治愈，但癌痛可以控制。 战胜癌症是长期目标，控制癌痛是现实要求。 镇痛是中晚期癌症患者的主要治疗，有时甚至是唯一有效的治疗。 建立全国镇痛联盟,判断癌症患者疼痛的标准,“患者说痛，就是痛;患者说有多痛，就有多痛” 患者的述说出于种种考虑，常常有避重趋轻的倾向,对癌症止痛用药选择的重新认识1. 阿片类药物的安全性确定无疑，20年前的许多疑虑、担心完全没有必要，真正疼痛的病人使用阿片类药物“成瘾”是伪问题； 2. 非甾体类固醇药仍是重要的癌症止痛辅助用药，但鉴于其近期和远期的器官毒副作用远大于原来的设想和估计，使用空间变小； 3. 就癌症患者而言，阿片类药物的适用范围有所拓宽，轻度、中度疼痛首选阿片类药物可能更为安全有效。,