多囊卵巢综合征 (Polycystic ovary syndrome,pcos),多囊卵巢综合征（ PCOS ）,是育龄妇女常见的内分泌及代谢异常性疾病。是以慢性无排卵、闭经或月经稀发、不孕、肥胖、多毛和卵巢多囊性增大为临床特征的综合症候群。,PCOS,发病率约5%-10% 占无排卵性不孕症的75% 病因多因性、临床表现多态性,PCOS病因不明确,PCOS的病因至今尚不清楚 PCOS有着家族聚集性，与遗传因素有关。 但目前认为该病不是由单一的因素所致，而是由多种环境因素和与雄激素生成有关基因、与胰岛素分泌及作用有关的基因相互作用所致。,PCOS病理生理,目前已知高雄激素血症、胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)与高胰岛素血症是PCOS的主要特征。 目前研究表明，胰岛素抵抗与高胰岛素血症可能在PCOS的发病中起着早期和中心的作用,1.胰岛素抵抗(IR),IR是指机体内生理水平的INS促进器官、组织和细胞吸收利用葡萄糖的效能下降。 HI为维持相对正常的血糖水平，机体代偿性增加了INS的分泌，形成了代偿性的高胰岛素血症(HI)。,胰岛素抵抗与肥胖,肥胖与胰岛素抵抗相关 50%-80%PCOS患者有肥胖 肥胖可使PCOS症状加重 过度肥胖增加早期流产 肥胖PCOS血浆水平瘦素较高 较高的瘦素水平会影响GnRH的脉冲释放，导致垂体分泌LH、FSH失衡。 瘦素可直接作用于卵巢的细胞，影响卵巢的类固醇激素的合成，并使卵泡发育受损。,2.高雄激素血症（HA ）,IR与高雄激素血症的关系曾经是争论的焦点，到底是IR导致高雄激素血症? 还是高雄激素引起了IR? 或者是两者相互影响? 从目前的研究看IR致高雄激素高雄激素血症加重高胰岛素血症,3.促性腺激素动力学改变,下丘脑GnRH分泌脉冲发生器异常 LH脉冲频率及幅度增加，致其24小时平均浓度升高。 LH LH/FSH2 LH作用于卵泡膜细胞产生雄激素。,脂代谢异常,人体内的血脂主要有甘油三酯(TG ) 、 胆固醇(CHO) 及磷脂等，血脂浓度受遗传、性别、年龄、肥胖等因素的影响。 PCOS脂代谢异常：胆固醇、甘油三酯升高、高密度脂蛋白降低。,糖代谢异常,糖耐量受损 胰岛素调节的葡萄糖清除率下降2型糖尿病的危险较健康人增加 口服糖耐量(OGTT)试验,口服糖耐量(OGTT)试验,于上午8点空腹抽血后口服葡萄糖75g，分别于服糖后30、60 、120、180min抽血，用氧化酶测定血清葡萄糖(serum glucose,SG)水平。判断：1980年WHO糖尿病诊断 糖尿病：空腹血糖7.8mmol/L，及糖负荷2h血糖11.1mmol/L。 糖耐量异常：空腹血糖7.8mmol/L，及糖负荷2h血糖7.8mmol/L-11.1mmol/L 。,PCOS临床表现,1.月经失调 -月经稀发、月经过少或闭经,2.不孕 -慢性无排卵,3.多毛 、痤疮,4.肥胖：占5 ，呈向心性肥胖BMI25 kg/m2、 WHR0.8,5.卵巢多囊性增生：体积增大、包膜回声增强、 直径28 mm卵泡10个、间质回声增强。,6.糖尿病、高血压、高脂血症、宫内膜癌及心血管疾病等,体重指数(BMI)体重/身高2(kg/m2) ：肥胖标准为(BMI)25 kg/m2） 腰围/臀围比值(WHR)0.8属向心性肥胖腰围为经脐平的腹部周径，臀围为经髋关节水平的臀部周径，WHR即二者的比值,超声检查：卵巢多囊样改变,PCOS治疗-,低热量饮食和增加运动量来减轻体质量，以提高机体的胰岛素敏感性，从而改善雄激素过多症，促进排卵，并且可减轻该类患者2型糖尿病和心血管疾病发生的危险性。,减肥及生活方式的调整,生活方式的调整如规则的锻炼和平衡饮食对PCOS患者尤为重要，减肥可作为PCOS患者的最有效的一线治疗方法，能大大提高患者治疗的反应性，应大力提倡。 降低全部体重的5%或更多，就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗。,PCOS治疗-,机理：CC具有弱抗雌激素及雌激素作用。竞争性结合下丘脑的雌激素受体，解除内源性强活性雌激素对下丘脑垂体的负反馈抑制作用，增加下丘脑促性腺激素释放激素的脉冲释放，使LH（促黄体素）与FSH（促卵泡素）分泌增加，促进卵泡发育，成熟排卵。,促排卵药物治疗,1.枸橼酸氯米芬（CC）-首选,促排卵排卵率可达80%90% 妊娠率达40%50%。 15% -20%的患者表现为CC抵抗。 副作用：弱的抗雌激素作用；影响宫颈黏液，精子不宜生存与穿透；影响输卵管蠕动及子宫内膜发育，不利于胚胎着床。,用法：月经D3-5天开始，每日口服CC50mg-150mg ，连续5天。 CC+HCG(人体绒(毛)膜促性腺激素)：卵泡18-20mm，无LH峰肌注HCG10000IU。 CC+HMG(促性腺激素)+HCG ：D3-5开始口服CC，D7开始用HMG，卵泡18-20mm，无LH峰肌注HCG10000IU。 CC+二甲双胍：,.促性腺激素类药物 FSH及HMG 月经35天起始，每天1支。 多采用小剂量缓增方案：即于月经第3天始，75IU/d起始，若卵巢无反应，每隔714天增加半支，即37.5IU，直到B超下见优势卵泡，一般增加至225IU/d为止。,3 .来曲唑（Letrozole ） 第三代芳香化酶抑制剂 为人工合成的苄三唑类衍生物 通过抑制芳香化酶，使雌激素水平下降，从而消除雌激素对肿瘤生长的刺激作用。,用法：月经周期第3-5天开始，每日口服来曲唑2.5mg-5mg ，连续5天，停药2天开始监测卵泡发育。如有卵泡发育一般会出现自发LH 峰，自发排卵。 如果LH峰未出现，注射0.1mg 达菲林或HCG10000IU诱发排卵，注射达菲林后33-40小时排卵。 如果本周期未怀孕，下个周期可重复用药，除非卵巢有黄体囊肿。 缺点：促排卵效率低、雌激素水平低、诱导排卵日内膜薄等缺点。,4 .三苯氧胺（TMX） 为非类固醇激素类抗雌激素药物，对女性具有弱雌激素和抗雌激素双重效应。 它是通过胞浆中ER竞争性结合，与E2竞争受体，形成TMX-ER的复合物运送至细胞核内长期潴留，作用于垂体，继而影响卵巢，同时对卵巢有直接作用。,枸缘酸他莫昔芬片,5.联合生长激素（GH）促排卵 月经第3天起隔日予GH45 IU，共用10 d，GH总量为225 IU。 GH为促代谢激素 调节糖、蛋白、脂肪的代谢 受下丘脑生长激素释放激素和生长抑素的双重调节，并受肥胖、饮食及睡眠等因素的影响。,卵巢楔形切除术(WR),机制：可能是使分泌雄激素的卵巢组织减少，从而降低卵巢内的高雄性激素环境，解除高雄性激素对卵泡成熟的抑制。卵泡内抑制素下降，FSH水平上升，恢复LH/FSH正常的比例。卵巢切除部位充血，血流增加，余下的卵泡与血中的促性腺激素接触面增加，优势卵泡迅速成熟而排卵。 WR并发症：盆腔粘连，卵巢早衰等。,腹腔镜卵巢打孔术,避免了多胎及OHSS。 排卵率达80%90%。 妊娠率达60%70%。 注意术中打孔直径约2mm，深度8mm，一般1520个孔为宜。 机理：同卵巢楔形切除术 激光打孔、超声刀,辅助生殖技术,体外受精-胚胎移植(IVF-ET)PCOS对促排卵药物反应的殊性低反应或呈“爆发式”反应，极易造成卵巢过度刺激综合征(OHSS)。PCOS过高的LH水平使卵细胞质量下降，受精率降低。,高雄激素血症的治疗,乙炔雌二醇可以升高性激素结合球蛋白，降低游离T水平； 醋酸环丙孕酮抑制P450c17/17-20裂解酶活性，减少雄激素合成并在靶器官与雄激素竞争性抢占受体，阻断外周雄激素的作用，通过下丘脑-垂体轴的反馈降低雄激素生成。增加对CC的敏感性。,首选-达英-35（醋酸环丙孕酮+乙炔雌二醇）,安体舒通：通过抑制17-羟化酶活性降低雄激素合成，也能与雄激素竞争毛囊的雄激素受体。每日50100mg口服。 孕激素类：能有效抑制促性腺激素分泌和抗雄激素作用。如：甲羟孕酮 每日48mg口服 地塞米松：治疗肾上腺分泌雄激素过多，每晚0.250.5mg口服。,胰岛素抵抗的治疗,胰岛素增敏剂 双胍类降糖药 机制:增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖原产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性、减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗可以增加对CC的敏感性。 500 mg，3次/d，共6个月。,二甲双胍,噻唑烷酮类的胰岛素增敏剂，能够通过改善胰岛素抵抗、降低血循环中胰岛素的水平治疗PCOS。罗格列酮4 mg/d，共12周。,罗格列酮、曲格列酮,孕激素：抑制过高的LH水平，使LH刺激卵巢所产生的雄激素减少。 安宫黄体酮：1020 mg/d，36个月 避孕药：妈富隆（去氧孕烯炔雌醇片) ： 36周期。 孕酮受体拮抗剂 ：米非司酮 2 mg/d，连服30 d。,谢谢！,