解读 ssc 脓毒症和感染性休克处理指南,郑州京美医院 综合内科 张家振,1.1背景,脓毒症(Sepsis)是宿主针对感染的全身性不良反应，若感染导致了急性器官功能障碍，则为严重脓毒症，其中患者若存在液体复苏不能逆转的低血压，即诊断为感染性休克（septicshock），严重脓毒症和感染性休克的发病率和死亡率居高不下，并呈现逐年增长的趋势，每年全球患病人数高达百万，其中至少有四分之一患者最终不治而身亡，因此，对全球人类健康构成了重大威胁。经过各国学者多年来的艰苦探索，在该组综合征的病理生理机制和诊治方面均取得了显著进展，一些临床干预措施能够有效降低严重脓毒症和感染性休克的病死率，但是，这些成果并没有得到广泛推广应用，公众对其知晓程度和了解情况普遍欠缺，其诊断和治疗极不规范和统一。,1.2历史沿革,在此背景下，2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲重症医学会第15届年会上，三个国际性学术团体欧洲重症医学会（ESICM）国际脓毒症论坛（ISF）和美国重症医学会（ASCCM)共同发表“巴塞罗那宣言”倡导启动一项全球性计划，即 SSC运动（surviving sepsis capnpaign),拟通过系列活动，力争达到5年内使严重脓毒症和（或）感染性休克处理指南是SSC的重要内容之一。第一版严重脓毒症和（或）感染性休克处理指南于2004年颁布，并于2008年进行了修订和更新， 通过对指南理念和内容的推广和贯彻，已经在全球范围内极大地改善了脓毒症和感染性休克的临床处理，并显著降低了病死率。在近年来新出现的临床证据基础上，通过对前两版指南成功经验的总结，又发表了指南的更新版（2012版），发表于重症监护医学杂志。,SSC指南是国际性合作的结果，认可和支持新版指南的国际学术团体又有所增加，目前已达到27个。重症医学会和中国病理生理学会危重病学委员会也成为鉴名团体。新版指南于今日所能获得的最新科学证据，提供了严重脓毒症和感染性休克临床处理的最新理念和基本原则，为临床医生提供了重要的参考依据，必将为广大患者带来临床获益。新版指南的全部建议划分三部分：第一部分为直接针对严重脓毒症的处理；第二部分为针对重症患者的一般处理，并优先考虑严重脓毒症的处理；第三部分为儿科的考虑。现对前两个部分的主要建议内容进行介绍。,1.2历史沿革,2.1初始复苏,2.1.1 推荐对脓毒症诱导的组织低灌注患者进行程序化和量化的复苏（组织低灌注定义为经初识液体复苏后持续存在低血压或血乳酸4mmol/L）最初6h复苏的目标为；（1）中心静脉压812mmhg;（2）平均动脉压65mmhg;（3尿量 0.5ml/kg.h;（4）中心静脉血氧饱和度70%或混合血氧饱和度65%（1C）。2.1.2 乳酸水平升高患者的复苏目标是使乳酸水平正常（2C）,2.2.1 若不显著延迟（45min）抗菌药物应用的启动，给药前应适当留取培养标本（1C）；2.2.2 可采用1.3B-D葡聚糖（G试验），半乳甘露聚糖（GM试验）检测和抗甘露聚糖抗体检测，进行侵袭性念珠菌的鉴别诊断（2C）;2.2.3 及时进行影像学检查，已明确感染源（UG）,2.2感染的诊断,2.3抗菌药物治疗,2.3.1 对于识别为感染性休克（1B）和无休克的严重脓毒症患者（1C），应于识别后1h后静脉给予有效的抗菌药物；2.3.2 初始经验性抗感染治疗应包括1个或更多个所有可能病原体（包括细菌.真菌或病毒）具有活性能穿透到假定感染组织形成足够浓度的药物（1B），并且每日评估抗菌药物组合降阶梯的可能（1B）；2.3.3 对于初始似有感染而后续无感染的患者，可利用降钙素原（PCT）或类似生物标志物水平的降低，来辅助决定是否停用经验性应用的抗菌药物（2B）;,2.3抗菌药物治疗,2.3.4 对于粒细胞缺乏的严重脓毒症患者，以及难治性多耐药病原菌（例如不动杆菌和铜緑假单胞菌）感染的患者，应经验性联合抗感染治疗（2B），经验性治疗不应超过3-5d.一旦了解细菌的敏感性，应该降阶梯到最恰当的单药治疗（2B）2.3.5 抗菌药物治疗疗程为7-10d，对于部分临床反应慢，感染灶未能引流，金黄色葡萄球菌菌血症，某些真菌和病毒感染或免疫功能缺陷（包括粒细胞缺乏）的患者，采用更长的疗程可能是恰当的（2C）.,2.4感染源控制,2.4.1 应在做出诊断后12h内进行控制感染源的干预（1C）2.4.2 须在进行感染源控制时采用生理侵害最轻的有效干预手段（UG）2.4.3 在血管内导管可能感染原因时，应去除导管（UG）,2.5感染的预防,建议采用选择性口腔去污和选择性消化道去污方法预防呼吸机相关性肺炎（2B）,2.6液体治疗,2.6.1进行严重脓毒症和感染性休克复苏时，应初始选择晶体液（1B）2.6.2 反对对严重脓毒症和感染性休克患者使用羟二基淀粉进行液体复苏（1B）2.6.3 当需要很大量的晶体液时，可使用白蛋白对严重脓毒症和感染性休克患者液体复苏（2C）。,2.7血管活性药物治疗,2.7.1启动收缩血管治疗，以达到平均动脉压65mmHg的目标（1C） 2.7.2推荐以去甲肾上腺素为首选缩血管治疗药物（1B） 2.7.3建议在需要更多药物才能维持足够血压时，加上肾上腺素或以替代去甲肾上腺素（2B） 2.7.4可在应用去甲肾上腺素时加用血管加压素0.03u/min,以升高平均动脉压或减少去甲肾上腺素的用量（UG） 2.7.5仅建议在高度选择病例中以多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物（2C），不推荐将低剂量多巴胺用作肾功能保护目的（1A）,2.8正性肌力药治疗,2.8.1推荐在以下情形时使用多巴酚丁胺，或与缩血管药物同时使用：（1）.心脏充盈压升高和输出量低下；（2）尽管获得了足够的血容量和足够的血压水平，组织低灌注征象依然存在（1C）2.8.2不推荐采用使心脏指数增加到超常水平的策略（1B）,2.9皮质醇激素治疗,2.9.1若通过充分的液体复苏和缩血管药物治疗能够使血流动力学恢复稳定，则不建议静脉应用化可的松治疗成人感染性休克。对血流动力学不稳定的患者，可单独使用氢化可的松200mg/d（2C）2.9.2应用氢化可的松时应采用连续输注而不是间断重复注射（2D）2.9.3不需要缩血管药物时应逐渐减少氢化可的松的量（2D）,2.10血液制品应用,一旦组织低灌注解除，也不存在循环耗竭（例如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或缺血性心脏病）情况，推荐仅在血红蛋白浓度70g/L时，才给予红细胞输注，目标是使血红蛋白浓度70-90g/L。（1B）,2.11免疫球蛋白,对于不存在ARDS或感染性休克患者不建议静脉应用免疫球蛋白（2B）,2.12镇静、镇痛,2.12.1以特定滴度治疗终点为目标，尽可能减轻机械通气患者的镇静水平（1B）2.12.2 ARDS的患者，尽量避免使用神经肌肉阻滞剂（1C）对ARDS早期且氧合指数（pao2/Fio2)150mmHg的患者，可短疗程（48h）使用神经肌肉阻滞剂治疗（2C）,2.13 ARDS的机械通气,2.13.1成人脓毒症患者出现诱导性ARDS时，目标潮气量为6ml/kg预期体重（1A）2.13.2推荐对ARDS患者测量平台压，初始上限目标为平台压30cmH2O（1B）2.13.3推荐给予呼气末正压通气（PEEP）,以避免呼气时发生肺泡塌陷（肺不张）（1B）2.13.4对于中度或严重ARDS患者，采用较高水平而不是较低水平EEP的策略（2C）2.13.5建议在有严重顽固性低氧血症时采用肺复张手法（2C）,2.13 ARDS的机械通气,2.13.6在具有俯卧位通气经验时，对氧合指数（pao2/Fio2）7.15的患者，不建议为改善血流动力学或减少缩血管用量而应用碳酸氢钠（2B）,2.15血糖控制,2.15.1推荐进行流程化的血糖管理，当连续2次血糖水平10mmol/L时启动胰岛素治疗，上限目标为血糖10mmol/L而非6.11mmol/L（1A）2.15.2每1-2h检测1次血糖，直至血糖值和胰岛素输注速度保持稳定，之后每4h检测1次血糖。（1C）,2.16肾脏替代治疗,2.16.1在严重脓毒症和急性肾功能衰竭患者中，应用连续肾脏替代治疗或间断血液透析效果相当（2B）2.16.2对于血流动力学不稳定的脓毒症患者，采用连续肾脏替代治疗容易进行液体平衡管理（2D）,2.17深静脉血栓的预防,2.17.1推荐对患者每日进行深静脉血栓的药物预防（每日应用低分子肝素）（1B）2.17.2只要可能应联合采用药物治疗和使用间断充气设备（2C）2.17.3对于有肝素使用禁忌患者（例如血小板减少症、严重凝血性疾病、活动性出血、新近颅内出血等），不进行药物治疗（1B），而进行机械性预防治疗，例如：使用梯度加压袜或间断加压装置（2C），除非有使用禁忌,在风险减轻时应改用药物预防（2C）。,2.18应激性溃疡的治疗,2.18.1对于具有出血危险因素的患者，应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂进行应激性溃疡的预防（1B）2.18.2在进行应激性溃疡预防时，与使用H2受体拮抗剂相比，更建议使用质子泵抑制剂（2C）。2.18.3无出血危险因素的患者无须进行预防（2B）。,2.19营养,2.19.1 在诊断严重脓毒症和（或）感染性休克48h内，对能耐受的患者在必要时进行经口或肠内喂养，而非完全禁食，或仅静脉输注葡萄糖（2C）. 2.19.2 最初1周内避免强制性完全热卡喂饲，而采用小剂量喂（即最大供热达到每天500卡）在可耐受时逐渐增加（2B）. 2.19.3 在诊断严重脓毒症和（或）感染性休克的最初7天内，应采用静脉输注葡萄糖加肠内营养而非全肠外营养，或采用肠外营养加肠内营养辅助的方法（2B） 2.19.4 对于严重脓毒症患者使用无特定免疫调理添加物的营养剂，而不是提供特定免疫调理添加物的营养剂（2C）。,谢 谢！,