典型病例 附件肿块的超声诊断思路(1) 版权声明：本讲座资料主要参考 Ultrasound Quarterly 这两个病灶的周边都有 局灶性的强回声（箭头都） 。标志为 3 的巧囊为非均质性，可能是因为最近有囊内出血。 C，另一子宫内膜异位囊肿病人经阴道超声图像。囊内显示为均质的内部回声（标志为 E） ， 但尚可见与这一内部回声比较回声稍增强的实性部分（箭头） ，这种表现为实性的区域可能 为血块或异位子宫内膜组织的病灶Mature Cystic Teratoma 成熟畸胎瘤成熟畸胎瘤成熟囊性畸胎瘤，通常被称为皮样囊肿，是最常见的卵巢肿瘤。 大多数皮样囊肿具有几种 典型的超声表现之一而被超声确诊。超声可以准确描述大多数皮样囊肿的特征。在极少数 情况下超声不能确定其皮样囊肿特征，可以行 CT 或 MR 检查。这两种成像方式易于识别 皮样囊肿内肉眼可见的脂肪而确诊。我个人更倾向于 MR 这一成像方式。如果无肉眼可见 的脂肪，CT 对进一步诊断帮助不大。子宫内膜异位囊肿，为较常见的皮样囊肿假阳性诊断，MR 常常能够确诊。值得注意的是，大多数皮样囊肿病灶内彩色多普勒超声往往检测不到 血流。由于皮样囊肿容易扭转，当疑有皮样囊肿扭转时，超声检查重要的是要评估相邻正 常卵巢的血流，而不是皮样囊肿内的血流中。 皮样囊肿超声检查常见特征之一为囊内高回声区（图 11A） ，特别是伴有声衰减的（图 11B） 。这一特征被认为是由头发和皮脂混合造成的。用来描述这一高回声区所使用的术语 五花八门，包括皮样栓子， Rokitansky 结节，高回声结节，回声结节或肿块，高回声实性 肿块，和局部高回声。 “浮冰”征是指高回声区域形成明显的声影导致肿块的后方显示不清。 （图 11B） ，典型的病例高回声通常很明显，但偶尔也会有些病例不为典型的皮样囊肿回声。MR 可以诊断这一部分病例（图 11C） 。肿块远端部分出现的声影通常为高回声部分导致， 可以进一步提高皮样囊肿诊断的可能性。声影为声束进行性的衰减所导致，可能是由于毛 发和皮脂的混合物，或者为钙化导致的边缘锐利清楚的声影.67 皮样囊肿的声影大多为是由 头发和皮脂的混合物造成的声衰减导致，而不是由于钙化所导致皮样囊肿另一个典型特征是强回声线状和点状构成的“皮样网状结构”特征（图 11D） 。 这 被认为是由非脂性液体内的头发所产生的。 这一征象对诊断很有帮助，尽管有时容易与在 出血性囊肿的纤维条或脓肿内的气体相混淆。幸运的是，在大多数的皮样囊肿都有这种网 状结构出现。此外，也有其它的典型特征如强回声区、声影或是脂-液平面。皮样囊肿内亦有液-液平面（图 11E）但这一表现较少见。作为一个孤立的超声表现，它没 有太多的诊断价值，但皮样囊肿往往有其他典型的超声表现。人们可能认为脂性液体会有 更多的回声并且会浮在液体的上层。事实上，皮样囊肿当有液-液平面时，通常液体的上层 为低回声性质而下层为高回声性质。虽然 CT 或 MR 显示上层液体为脂性液体，但在超声 中脂性液体的回声很多变。77 据报道，在体温条件下纯皮脂为液体，超声检查为无回声或 低回声。 这可以解释为何皮样囊肿的上层液体的回声较低。其他病变，如出血性囊肿，子 宫内膜异位囊肿和卵巢肿瘤偶尔也有液-液平面，但在所有这些病例下层液体回声更强。因 此，作为单一的超声表现，在液-液平面中下层液体是否比上层液体回声更强不是很有病理 诊断意义。不过，在少数皮样囊肿中液-液平面的上层液体为强回声（在 1 研究中为 30） 。 因此，当肿块内液-液平面中的上层液体为强回声时极有可能为皮样囊肿，因为其他病变无 这一表现。如果在 2 层液体的交界面见到浮动结节，这也很可能是皮样囊肿皮样囊肿另一个典型特征是强回声线状和点状构成的“皮样网状结构”特征（图 11D） 。 74,75 这被认为是由非脂性液体内的头发所产生的。1,74,75 这一征象对诊断很有帮助，尽 管有时容易与在出血性囊肿的纤维条或脓肿内的气体相混淆。幸运的是，在大多数的皮样 囊肿都有这种网状结构出现。此外，也有其它的典型特征如强回声区、声影或是脂-液平面。第三第三. .病史对诊断是否有帮助？病史对诊断是否有帮助？如果上述思考仍不能得出可能的诊断，一些病例中临床病史有助于诊断。这个问题主要是 考虑输卵管-卵巢脓肿的可能性，因为它们的超声表现相当多变。一般来说，人们会在超声 检查之前基于临床表现就已知道输卵管-卵巢脓肿的可能性。病史对于卵巢黄素囊肿也有帮 助，尽管它们通常也有特征性的超声表现。Tubo-ovarian Abscess 输卵管输卵管-卵巢脓肿卵巢脓肿当下生殖道感染上行导致输卵管炎，接着致卵巢炎症，当炎症达到一定程度致附件正常结 构破坏，最后致输卵管-卵巢脓肿（TOA） 。有人建议在炎症的变化时使用输卵管-卵巢复合 物作为术语，此时超声仍然能够识别卵巢。当炎症进一步恶化导致附件结构破坏、卵巢不 能清晰显示时建议使用输卵管-卵巢脓肿作为术语。这一区分很重要，因为脓肿需要引流， 而炎症复合物则不需要。尽管当患者疑有 TOA 时超声为一常用的影像方法，但令人惊讶的文献中很少评价超声在 这一疾病中的应用价值。有好几项研究描述了盆腔炎性疾病的超声特征但实际上很少有介 绍 TOA 的超声表现。 TOA 的超声表现多种多样（图 12） ，但它们通常有囊性的成分，并 有分隔、厚壁、内部回声、和/或实性成分。其表现与包括肿瘤和出血性囊肿等病变的症状 有雷同之处。少数 TOA 由于有管状部分而提示输卵管积脓。超声发现一类似输卵管积水 的液体中有内部回声提示可能为输卵管积脓。除非有输卵管积脓，否则其他超声表现不能 提示 TOA。鉴于超声多变的表现，PID 临床征象和症状对诊断 TOA 是有帮助的图片 12 输卵管卵巢脓肿。A，经阴道超声图像显示了一个复杂的囊性肿块（大小由标尺） 。 至少可看见两个囊，每个囊均有内部回声。这种超声表现可能为出血性囊肿或子宫内膜异 位囊肿，但临床征象提示Theca Lutein Cysts 卵巢黄素囊肿卵巢黄素囊肿卵巢黄素囊肿通常显示为双侧卵巢伴有多条分隔的囊性肿块. 它们被认为是卵巢回应高水 平人绒毛膜促性腺激素所造成的。尽管适当的临床病史有助于确诊，但卵巢黄素囊肿可以 由于其典型特征而诊断（图 13） 。卵巢黄素囊肿与妊娠滋养细胞疾病有关，但有时也可见 于多胎妊娠、胎儿水肿，或正常单胎妊娠（如高反应性黄体？hyperreactio luteinalis） 。并且， 这一表现在辅助生育过程中的卵巢过度刺激综合征也同样可以见到。 当促使它们形成的高 水平人绒毛膜促性腺激素不复存在，囊肿在几周后消失。图片 13 卵巢黄素囊肿。经腹超声图像显示一典型卵巢黄素囊肿，卵巢囊性肿块大囊内有 多个小囊的（标尺显示边界） ，另一卵巢（未显示）也有类似的表现第四.是混合性肿块还是实性肿块如果在这之前的一系列问题的思考仍不能下可能的诊断，那很可能为卵巢肿瘤（而不是前 述的成熟性囊性畸胎瘤） 。此时虽不总能作出特定的诊断，但了解了比较常见的卵巢肿瘤的 最常见的超声表现通常可以作出某一特定的诊断。卵巢肿瘤通常分为 4 个组织学类型：表面上皮肿瘤，生殖细胞肿瘤，性索-间质肿瘤和转移 性肿瘤。虽然还有其他类别的恶性肿瘤，大多数卵巢癌为上皮性肿瘤。上皮性肿瘤包括浆 液、粘液、子宫内膜、以及透明细胞这些类型。浆液性和粘液性肿瘤有良性和恶性形式， 而子宫内膜和透明细胞肿瘤几乎总是恶性的。子宫内膜和透明细胞癌为起源于子宫内膜的 是最常见的恶性肿瘤。移行细胞瘤，有时被称为勃勒纳瘤，为较少见的上皮性肿瘤，而且 通常是良性的。此外，交界性肿瘤见于所有表面上皮细胞类型的肿瘤，但到目前为止，最 常见于浆液性和粘液性细胞类型。交界性肿瘤有时也被称为低度恶性潜能或非典型增生性 肿瘤，间质浸润较真性恶性肿瘤少。交界性肿瘤为恶性，但预后比真性恶性肿瘤好。生殖 细胞类肿瘤，成熟性囊性畸胎瘤是目前最常见的并已经在前面详述。其次为无性细胞瘤， 卵黄囊肿瘤和胚胎性癌。这些生殖细胞瘤通常为实性，但可有囊性变。性索-间质瘤为最常见的纤维瘤，在这组中的其他肿瘤包括卵泡膜细胞瘤、颗粒细胞瘤和支持-间质细胞瘤。转 移性肿瘤为第四类，将在下文进一步讨论。下面我们回顾分析卵巢肿瘤的超声表现，特别是恶性肿瘤，然后按照卵巢肿瘤的不同组织 学类型进行分析。肿块内含有实性成分（图 14A-C） ，这些实性成分与皮样囊肿内典型的强回声部分不同，是 识别卵巢恶性肿瘤的最有用征象。 还有其他一些术语被用来指代这些实性区域，包括菜花 状乳头、乳头状突起和结节。卵巢癌通常是单房，并可能因此没有任何分隔。如果有分隔存在，厚的分隔（通常认为大 于 2-3 毫米）为恶性肿瘤比较典型的特征（图第 14B） 。 腹水，除了绝经前妇女中经常看到的正常的微量腹水，也是判断卵巢癌的有用指标，但往 往出现在疾病的后期。72 虽然卵巢恶性肿瘤肿块通常比较大，5 但在判断肿块是否为恶性时肿块的超声形态比肿 块大小更有价值。,114 回顾我们发表的有关 28 例卵巢癌超声资料，12 例（43）卵巢恶 性肿瘤平均直径小于 5 厘米，8 例（29）平均直径小于 4 厘米，6 例（21 ）平均直径 少于 3 厘米。在一项应用超声筛查卵巢癌公认的研究中，作者报告体积比直径更有意义. 在这项研究中如果我们假设卵巢癌为一球体形状并应用直径计算其相应的容积（我知道实 际是不可能，但计算出来的偏差只是很小的程度） ，17 例卵巢癌有 8 例（47）直径小于 4 厘米。虽然恶性卵巢肿瘤有比良性卵巢肿瘤大的倾向，小的卵巢病灶仍可为恶性。因此， 不应因为肿块小而忽视，还是应该仔细评价其形态学改变。对于看似单纯囊肿的大的肿块， 全方位仔细查找内壁很重要，因为壁上小结节容易漏诊。图片 14 卵巢上皮性肿瘤。A，经腹彩色多普勒超声图像显示盆腔一较大的复杂囊性肿块， 其内包含实性结节（箭头之间） ，彩色多普勒可探及血流。这是右侧卵巢浆液性囊腺癌。 B，另一个病人经阴道超声图像显示为一囊实混合性性肿块。这一病例由于囊内有内部的 回声可能会考虑为子宫内膜异位囊肿，但这一肿块内有两个实性结节，彩色多普勒可检测 出彩色血流，图片显示其中一个实性结节（箭头） 。这是一例右侧卵巢的交界性浆液性肿瘤。 C，另一个病人经阴道彩色多普勒超声图像从显示一囊实混合性性肿块内囊壁上的实性小 结节（箭头沿墙壁） 。彩色多普勒超声仅仅显示结节基地有一小的灶性血流。这是右侧卵巢 乳头状纤维囊腺瘤。D，另一病人经阴道超声图像显示有分隔（箭尖）和实性结节（箭头） 的附件囊性包块结节区包块。这是左侧卵巢交界性浆液性肿瘤。E，又一病人经阴道超声 图像显示一有多个分隔的复杂囊性肿块（箭头之间） ，囊内无实性结节。这是一个粘液性囊 腺瘤。F，经阴道超声图像显示一个大的附件包块（箭头之间） ，为部分囊性伴有一大的不 均质实性成分和一些分隔。这是一个透明细胞腺癌。图片 14A，14B 和 14C最初多普勒应用评价引起了众多的兴趣，但脉冲多普勒阻力指数，搏动指数，收缩期峰值 速度和最大平均流速并未超越形态评价而提高诊断的准确性。因此，脉冲多普勒分析的使 用是有限的。灰阶超声进行形态学评价结合彩色多普勒检查为最优化的组合。灰阶超声检 测到实性部分以及运用彩色或能量多普勒成像检测实性部分内的彩色血流（图 14A，14C）为是确定恶性肿瘤最有用的 2 个超声特征。虽然结合这两种方法经常可以判断 卵巢肿瘤，但由于良性肿瘤也可能在实性部分检测到血流，有时这种方法仍难以区分肿瘤 的良、恶性（图 14D） 。大且形态不规则的实性肿块增加了恶性的风险性。多普勒超声评价 肿瘤内部的血管大小和起源对诊断会有所帮助，尽管尚未在临床广泛使用。恶性肿瘤内的 血管走行不规则以及血管口径不断变化是更为典型的恶性肿瘤声像。既往发表的一些研究中已就卵巢恶性肿瘤的超声特征进行分类的不同方法予以评价，包括 灰阶超声单独和与多普勒成像相结合的各种方法。评分系统、概率数学模型和人工神经网