中药合理用药,药剂科 何曲琼,前言,合理用药是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂,制定或调整给药方案,以期有效、安全、正确、经济地防治和治愈疾病的措施。以适当的剂量，按合理的时间间隔完成正确的疗程，达到预期的治疗目标。,目录,一、中药不良反应的原因 （一）药物使用存在的问题 （二）药物本身的因素 （三）机体方面的因素 二、加强中药不良反应管理，促进临床合理用药,一、中药不良反应的原因,（一）药物使用存在的问题 1不辨证用药 中药应用强调在中医药理论指导下，辨证施治，合理选方用药。中医强调遵循辨证施治的原则治病，认为疾病有寒热虚实，药物有寒凉湿热，用药因人因病因地因时而异，对症下药，随症加减，同病异治，异病同治等。一些医生没有在中医药理论指导下正确使用中药，如黄芪具有利尿作用，经常被用于肾病的治疗，但仅适宜于脾气虚型肾病，而阴虚、湿热、热毒型肾病则不宜用黄芪，若对这几种证型患者用黄芪反而会加重病情。桑菊感冒颗粒是用于风热感冒初起的药物，而风寒感冒者不适用,2用药时间过久，剂量过大 在用药的时间上和剂量上都有一个度，服用时间过长或剂量过大，容易产生毒副作用，时间过短或剂量过小又没有疗效。如用于治疗鼻炎的苍耳子，用于驱虫的使君子，这些常用药，若按药典的剂量服用，一般不会出现毒副反应，但若过量服用，就会出现不良反应。有报道1例患儿，在2d内服用苍耳子60g而致死亡。成人服用苍耳子超过 100g 也可出现头晕、嗜睡、昏迷、全身强直性痉挛、黄疸、肝功能及肾功能损害等中毒症状。有报道2例儿童内服使君子8粒，5h后出现头晕、呕吐、大汗、心悸、肢冷、面色苍白、心率加快等不良反应。可见即使是常用药物，若使用不当或超量使用，就容易引起不良反应,3煎服方法不当 乌头类药材中的乌头碱毒性极大，纯乌头碱仅34mg即可致人死亡。乌头一般水煎34h便可使乌头碱水解成次乌头碱，进一步水解可生成乌头胺，毒性大大降低。所以在应用乌头、附子这类药物时，必须先煎、久煎。值得注意的是饮用含川乌、草乌的药酒容易出现中毒症状且比较严重。,。,4药物过敏反应 中药的过敏反应也很常见，但不易引起人们的重视。有报道一患者煎服鳖甲15g, 5min即感咽喉不适，10min后出现剧烈腹痛、大汗淋漓、两颊潮红、眼结膜出血、全身风疹块，继而胸闷气急，呼吸困难，经抗过敏治疗而痊愈。有报道一患儿服淮山药后，全身出现风疹，部分呈片状疱疹，并有瘙痒胸闷等症状，经抗过敏处理而愈。还有报道服用牛黄上清丸出现过敏反应等，可见常用中药也可能产生药物过敏现象。,5滥用补药 人们往往有一种误解，不管是否需要，认为补就好，就有益，因此，出现了许多滥用补药的现象。其实补益的药物滥服也会出现不良反应。以人参为例，有文献报道34例人参的不良反应当中，16例表现为欣快、烦燥不安、甚至意识混乱，2例头晕，2例心律失常，1例高血压，1例低血钾，2例腹痛腹泻，1例呃逆，休克及死亡3例，皮肤过敏2例，咯血、多汗、水肿、糖尿病复发各1例。亦有报道大剂量黄芪（100g）内服产生剧烈肢痛伴震颤。因此，补益药物也要恰当使用，不宜滥用，否则也会出现不良反应,6中西药合用不当 医师缺乏药物合理配伍应用知识，制订治疗方案时，希望多种药物同时配伍应用，发挥协同作用，但对各种药物的化学成分和作用机制了解不够全面，对各种药物同时进入人体后如何发挥作用、如何代谢、各成分之间发生哪些化学反应了解不多，因此，临床上中西药不合理配伍处方并不少见。如银杏叶制剂与阿司匹林配伍用于治疗脑血管疾病。阿司匹林有抗血小板聚集作用，而银杏叶中的银杏苦内酯是血小板活化因子（PAF）的抑制物，与阿司匹林合用可增加对血小板功能的抑制，造成出血现象。三溴片与朱砂安神丸配伍用于治疗神经衰弱。由于朱砂中的汞离子与三溴片中的溴离子结合可生成有毒的溴化汞，溴化汞沉淀于肠道增强刺激性，引起赤痢样大便，导致药源性肠炎。含鞣质类中药如虎杖、大黄、诃子、五倍子等，不能与磺胺类西药同服，因为鞣质能与磺胺类药物结合，影响磺胺的排泄，导致血液及肝内磺胺药浓度增高，严重者可发生中毒性肝炎。综上所述可知，不合理使用是造成中药不良反应的主要原因。对此，我们必须要有充分的认识。一般中药只要按照理、法、方、药的规律合理应用，是不会有问题的。即使是一些药性剧烈或有毒的中药，如能严格按照剂量、给药方法和配伍禁忌使用，也不会引起不良反应。,（二）药物本身的因素 1中药的药理作用及化学成分 中药产生的不良反应可能与其药理作用相关,如甘草的肾上腺皮质激素样作用, 可导致钠潴留和钾排泄量增加,引起水肿、低血钾、高血压、全身乏力等不良反应,严重者甚至可致代谢性碱中毒。中药的不良反应也往往与其所含的化学成分直接相关,如马钱子含番木鳖碱、曼陀罗含莨菪碱、川乌含乌头碱等,均可产生相应的毒副作用。,2中药品种混淆而造成错用或误用 由于中药中“同名异药”“同药异名”的品种较多,品种间毒性悬殊,常因混用、代用而出现不良反应。如五加皮与香加皮两者均可称五加皮,但科、属、种及所含化学成分均不同,二者用量有明显差异,但目前临床上用香加皮代替五加皮常有发生,而香加皮含强心苷类成分,如代用就有可能会发生强心苷样中毒,甚至死亡。另外一些地区习惯用药的情况,亦是不良反应的主要原因,北京曾发生过因北豆根作山豆根入药而造成200余人的中毒事作。以北豆根作山豆根入药存在着严重用药安全隐患。,3炮制不符合要求 中药炮制是否得当,不单关系到其药效,而一些毒性和烈性中药的合理炮制,更是确保安全的重要措施。如川乌、草乌、半夏等均需炮制后使用,否则易引起毒副作用;巴豆常去油取霜用,以去除其剧泻作用等。可见,不按规定炮制,亦可成为中药不良反应的原因之一。,（三）机体方面的因素 1性别、年龄因素 药物不良反应的发生率与患者的性别、年龄有很大关系。不少报道显示,女性的药物不良反应发生率高于男性,一般情况下,妇女对药物较敏感,特别是在月经期、妊娠期、哺乳期及更年期。老年人由于中枢神经系统反应迟钝,代谢功能低下,分泌和排泄器官功能减退, 因而解毒防毒能力较差,中毒症状严重,恢复较慢。另外,婴幼儿神经系统不稳定,体重轻,代谢旺盛,因此对药物毒性较成人敏感。,