肾小球疾病 glomerular disease,河北医大三院肾内科 河北省肾脏病研究中心,刘茂东,http:/en.wikipedia.org,第二章 肾小球病概述 第三章 肾小球肾炎 第四章 肾病综合征 第五章 IgA肾病,参考书目：内科学（第七版）人民卫生出版社 肾活检病理学 邹万忠主编 北京大学医学出版社 原发性肾小球疾病的临床和病理 第一军医大学南方医院,第二章 肾小球病概述,定义 临床分型、病理分型 发病机制 临床表现,定义 相似的临床表现（血尿、蛋白尿、高血压等） 病因、发病机制、病理改变、病程和预后不同 主要累及双肾肾小球 分为原发性、继发性和遗传性,原发性肾小球病临床分型,弥漫（diffuse） 局灶（focal） 球性（global） 节段（segmental）,原发性肾小球病病理分型（WHO1995),临床病理 联系 （CPC）,发病机制（pathogenesis）,体液免疫：,免疫机制,circular IC,in situ IC,内外源性抗原机体产生抗体CIC 肾小球沉积炎症因子,肾小球固有或外源性抗原种植与循环中抗体结合肾脏局部形成IC,肾小球损伤,细胞免疫：,来自MCD、RPGN的证据,炎症细胞,炎症反应,单核吞 噬细胞,中性 粒细胞,血小板,嗜酸性 粒细胞,内皮细胞,系膜细胞,上皮细胞,炎症介质,生物活性肽：内皮素，心房肽，血管紧张素，加压素、缓激肽 生长因子：EGF，PDGF，IGF，TGF，FGF，CSF，IL，TNF,IFN 生物活性酯：PGI2，PGE2， PGF2，TXA2，白细胞三烯，PAF 血管活性胺：组胺，5-羟色胺，儿茶酚胺 补体：C3a，C5a，C5b9 酶：中性蛋白酶，胶原酶 凝血与纤溶系统因子 细胞黏附分子：selectins,Ig超家族(ICAM,VCAM) 活性氧：超氧阴离子, H2O2, OH-, 单线态氧 活性氮：NO,炎症反应,非免疫非 炎症机制,高血压,高血脂,蛋白尿,损伤,蛋白尿（proteinuria） 血尿（ hematuria） 水肿（edema） 高血压（hypertension） 肾功能损害（renal functional lesion）,临床表现,第一节 急性肾小球肾炎 第二节 急进性肾小球肾炎 第三节 慢性肾小球肾炎 第四节 无症状性血尿或（和）蛋白尿,第三章 肾小球肾炎,急性肾小球肾炎病理表现,临床特征：急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化、早期出现少尿型ARF 病理特征：新月体肾炎,第二节 急进性肾炎,新月体（crescent）：肾小囊腔被增生或渗出的细胞成分或纤维素所充填,在毛细血管球外侧形成的空心球状或半球状结构,细胞性新月体,细胞纤维性新月体,纤维性新月体,病因与发病机制,原发性 I 型 抗肾小球基底膜抗体型（不伴肺出血）II 型 免疫复合物型III 型 少免疫复合物型 继发于其它原发性肾小球疾病：MPGN、MN、IgAN、PSGN 继发于感染性疾病:感染性心内膜炎后肾炎、 败血症及其它感染后肾炎 继发于其它系统疾病：SLE、Goodpasture病、HsP、冷球蛋白血病等,病 理,临床表现和实验室检查,年龄分布：型好发于青、中年,、型多发于中、老年，男性居多 起病情况：有前驱呼吸道感染者起病较急，进展急骤，否则隐袭起病 典型表现 免疫学检查 彩超,诊 断,根据临床症状、体征及化验检查，诊断“急进性肾炎综合征” 确诊依赖肾活检 荧光检查是分型的主要依据 除外由系统性疾病引起,鉴别诊断,引起少尿型急性肾衰的非肾小球病 ATN 急性过敏性间质性肾炎 梗阻性肾病 引起急进性肾炎综合征的其它肾小球病 继发性急进性肾炎：肺出血肾炎综合征、SLE、HsP 原发性肾小球病：如重症PSGN、重症MPGN等,治 疗,强化治疗免疫反应介导的炎症病变 对症治疗肾脏病变后果 （钠水潴留、高血压、尿毒症及感染等）,早期,强化,强化疗法 强化血浆置换疗法：每次置换血浆24L，约610次。需配合应用糖皮质激素（1mg/kg/d)、细胞毒药物(CTX23mg/kg/d，累积量不超过68g） 甲泼尼龙冲击（0.51.0/d3）伴环磷酰胺治疗 替代治疗,预 后,免疫病理类型 型较好，型差，型居中 强化治疗是否及时 年龄：老年患者预后相对较差,病程漫长 病情迁延 病变缓慢进展,第三节 慢性肾小球肾炎,病因和发病机制,少数由急性肾炎发展所致 绝大多数起病即属慢性，且病因不明 始动因素多为免疫介导 非免疫非炎症因素起重要作用 肾内动脉硬化、长期高血压状态、肾血流动力学改变、小球系膜的超负荷,病 理,系膜增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 膜性肾病 局灶节段性肾小球硬化,MsPGN,MPGN,MN,FSGS,临床表现和实验室检查,可发生于任何年龄，但以青中年男性多见 临床表现多样性 尿蛋白13g/d，RBC，可见管型 病情迁延可持续数年至数十年，肾功能逐渐恶化至尿毒症,诊 断,尿检异常（蛋白尿、血尿、管型尿），水肿、高血压病史1年以上，除外继发性和遗传性肾小球肾炎。,鉴别诊断,继发性肾小球肾炎（SLE,HsP） Alport综合征 常起病于青少年，有眼、耳、肾异常，有阳性家族史 其他原发性肾小球病 隐匿性肾小球肾炎，感染后急性肾炎 原发性高血压肾损害 慢性肾盂肾炎,慢性肾炎和高血压肾损害的鉴别要点,慢性肾炎 高血压肾损害 年龄 多45岁以下 多45岁以上 临床表现 肾小球功能受损早 肾小管功能受损早 靶器官受损 相对较少、轻 较多、重 尿蛋白量 可+以上 或+ 贫血程度 相对较重 相对轻 病理特点 不同病理类型 肾小动脉及小球硬化,治疗原则,防止或延缓肾功能进行性恶化 改善或缓解临床症状 防治严重并发症,不以消除血尿和蛋白尿为目标,一、积极控制高血压和蛋白尿 1、力争把血压控制在理想水平 2、选择能延缓肾功能恶化、有肾脏保护作用的降压药物（ACEI、ARB) 二、限制食物中蛋白及磷摄入量 三、抗血小板药 双密达莫（300400mg/d） 阿司匹林（40300mg/d）,四、糖皮质激素和细胞毒药物 五、避免加重肾脏损害的因素感染、 劳累、妊娠、应用肾毒性药物（氨基糖甙类抗生素、关木通等）,无肾脏病病史，肾功能基本正常无明显症状、体征，仅表现为单纯性蛋白尿和/或血尿 无症状性血尿者应确实排除非肾小球性血尿和功能性血尿对于无症状性蛋白尿，应尽可能弄清尿蛋白的成分，明确属于肾小球性，并除外生理性蛋白尿,第四节 无症状性血尿 或/和蛋白尿,病理改变相对较轻，以肾小球轻微病变、轻度系膜增生性肾炎、局灶节段增生性肾炎多见。单纯血尿者以IgAN较常见 无需特殊治疗，但应强调定期随访和注意保养。勿感冒、劳累；避免接触肾毒性因素；积极寻找并处理可能诱发或加重疾病的感染灶,第四节 无症状性血尿 或/和蛋白尿,1、尿蛋白3.5g/d； 2、血浆白蛋白30g/L； 3、水肿； 4、血脂升高。其中1、2、两项为诊断所必需,第四章 肾病综合征,病因,大量蛋白尿,分子屏障受损 电荷屏障受损 肾小球内高灌注、高滤过状态 高血压、高蛋白饮食、大量输注血浆蛋白 近曲小管重吸收功能下降,病理生理,低白蛋白血症,尿中丢失大量白蛋白 肾小管分解白蛋白增加 蛋白质摄入减少：病人食欲减退、肠壁水肿可影响营养物质的吸收 蛋白质的合成不足,病理生理,水肿,病理生理,高脂血症,低蛋白血症和血浆胶体渗透压降低，促使肝脏合成白蛋白增加的同时，脂蛋白（尤其是LDL）合成也增加 LPL活性降低脂蛋白分解代谢障碍 脂质从脂库动员加快,病理生理,LM：肾小球基本正常 IF：阴性 EM:足突弥漫融合,男女，儿童和老年好发 一般无持续高血压和肾功能减退， 15%镜下血尿 50%数月内自发缓解 90%糖皮质激素治疗敏感 复发率60%，可能转变为MsPGN和FSGS,微小病变型肾病,病理特征,临床特征,系膜细胞和基质弥漫增生 IF分为IgAN和非IgA MsPGN 在原发性NS中占30%,青少年男性多见；50%有前驱感染，也可隐匿发病； 30%非IgA MsPGN患者、 15% IgAN患者出现NS 对激素和细胞毒药物的治疗反应与其病理改变的轻重相关,病理类型与临床特征,系膜增生性肾小球肾炎,系膜细胞和基质弥漫重度增生插入、双轨征，小球呈分叶状，IgG和C3沿GCW及Ms沉积,青壮年男性多见 70%有前驱感染，60%为NS，常伴血尿 肾功能损害、高血压和贫血出现早,病情持续进展 5070%患者血C3持续 病变进展快，糖皮质激素和细胞毒药物仅对部分儿童有效,病理类型与临床特征,系膜毛细血管性肾小球肾炎,GBM空泡变性、钉突、链环、假双轨 IgG和C3沿GCW颗粒样沉积,男多于女，好发于中老年 起病隐匿，80%患者表现为NS 肾静脉血栓发生率达4050% 510年后逐渐出现肾功能损害 20%35%患者可自发缓解 60%70%早期患者经糖皮质激素和细胞毒药治疗可达临床缓解,膜性肾病,I期MN,II期,III期,IV期,IV期,病变呈局灶、节段分布,IgM、C3阳性 系膜基质增多，毛细血管腔塌陷、闭塞）及玻璃样变，脏层上皮细胞增殖 小管萎缩，间质纤维化及细胞浸润,好发于青少年男性 隐匿起病，部分由MCD转来 3/4患者有血尿,20%肉眼血尿 确诊时常已有高血压和肾功能减退 糖皮质激素和细胞毒药治疗多数疗效不佳逐渐发展至肾衰竭,FSGS,经典型 塌陷型 顶端型 细胞型 非特殊型,并发症,感 染,体液免疫功能紊乱 大量蛋白质丢失 营养不良 糖皮质类固醇激素和免疫抑制剂的应用 细胞数量下降、细胞亚群异常 微量元素（铜、铁、锌等）缺乏 体腔及皮下积液为感染提供了有利条件最常继发感染的部位：呼吸道 、尿路 、皮肤 、腹腔 （原发性腹膜炎常见的致病菌为肺炎双球菌、克雷伯氏菌和大肠杆菌）,并发症,血栓栓塞并发症,凝血因子、和纤维蛋白原增加 抗凝血酶减少 血小板数量增多、聚集力增强 高脂血症 肾上腺糖皮质激素及利尿剂的应用 病人活动少 血液动力学改变 内源性凝血系统被激活,急性肾衰竭,并发症,肾前性氮质血症 有效血容量不足肾血流量下降 特发性急性肾衰竭,特发性急性肾衰竭临床特征,患者年龄多在50岁以上，少儿罕见 肾小球的病理改变多为微小病变 常发生于肾病综合征复发时 无任何诱因，多无低血容量 表现为肾实质性少尿型急性肾功能衰竭 扩容治疗常无利尿效果，相反可导致肺水肿,特发性急性肾衰竭病理改变,肾小球病变较轻微 肾小管或基本正常或上皮细胞变性、坏死，管腔中存在大量蛋白管型 肾间质弥漫性水肿,特发性急性肾衰竭应与下列疾病相鉴别,肾前性氮质血症 呈肾病综合征表现的急进性肾炎 非类固醇类消炎药引起的急性间质性肾炎 肾病综合征患者因感染（如败血症）、用药引起的急性肾小管坏死 肾病综合征并发急性双肾静脉血栓引起的急性肾衰竭,蛋白质脂代谢紊乱,并发症,长期低蛋白血症营养不良、小儿发育迟缓 免疫球蛋白减少机体抵抗力下降，易发生感染 金属结合蛋白丢失 微量元素缺乏 内分泌素结合蛋白不足内分泌紊乱（如低T3综合征） 药物结合蛋白减少血浆游离药物浓度增加，排泄加速，影响药代及疗效 高脂血症增加心血管系统并发症，促进肾脏病变进展,原发性肾病综合征的诊断,确诊肾病综合征 确认病因，除外继发性病因和遗传性疾病，最好能作出病理诊断 判定有无并发症,鉴别诊断,1、过敏性紫癜肾炎 2、系统性红斑狼疮肾炎 3、糖尿病肾病 4、肾淀粉样变性 5、骨髓瘤性肾病,