1月份护理查房 康复科,王玉婷,病例资料,34床，童海保，男，64岁，患者因左侧上下肢活动乏力7年余入院。患者于患者于2011年1月27日工作时突发头痛，左侧上下肢活动乏力，行头颅CT示：“右侧基底节区脑出血”，出血量约80ml，紧急行“颅骨开瓣减压术”等相关治疗。既往有：高血压病史7年，腰椎间盘突出手术史，糖耐量减低病史，膝关节骨性关节炎病史,胆总管结石手术史。查体：T：36.6 P：78次/分 BP：116/74mmHg R：19次/分,阳性体征,左侧中枢性面舌瘫，两肺听诊呼吸音粗，扶拐入病房，立位平衡2级，偏瘫步态，左上肢肱二头肌及胸大肌肌张力1+级，小腿三头肌张力1+级，左肩关节半脱位，左踝关节阵挛，病理征未引出。Brunstrom分期（左上肢-手-下肢）：2-1-3，ADL评分：55分。 患者舌暗苔薄白脉细弱,中医诊断：眩晕（肝阳上亢证） 西医诊断：高血压病3级（极高危组）,护理诊断/问题及措施,活动无耐力：与肢体偏瘫有关 有受伤的危险 与肢体乏力有关 知识缺乏 缺乏疾病预防保健知识和高血压用药知识 眩晕与肝阳上亢有关 头痛与肝阳上亢有关,一、活动无耐力：与肢体偏瘫有关,护理目标：提高患者活动耐力，保证患者安全。 护理措施: 1.保持肢体功能位，避免受压，维持关节韧带的活动度，防止肌肉萎缩； 2.肢体功能锻炼护理：1、按摩 可促进局部的血液、淋巴液回流，防止和减轻浮肿。每日2次，每次15-20min，上肢从手指开始至前臂、肩关节周围；下肢从脚趾到小腿、大腿、髋关节周围，连续1周，按摩腰轻柔、缓慢有节律地进行。 3.在床上活动瘫痪肢体：鼓励患者锻炼患肢，做各种主、被活动。 4.安全护理：防止坠床及跌倒，确保安全，要求24小时不间断陪护，予上床栏。 护理评价：患者活动耐力较前提高，未发生跌倒坠床等意外。,二、有受伤的危险 与肢体乏力有关 护理目标：避免病人受伤，住院期间无受伤事件发 生 护理措施： 1、嘱病人适时休息，上厕所或外出时有人陪伴。 2、预防直立性低血压：告知病人避免长时间站立，尤其在服药后最初几个小时内，改变体位宜缓慢，避免用过热的水洗澡。 护理评价：住院期间无受伤事件发生,三、知识缺乏 缺乏疾病预防保健知识和高血压用药知识 护理目标：患者对自身疾病状况及生活中须注意事项有所了解。 护理措施：多与患者沟通，通过交谈和小纸条的形式向其进行健康宣教。 护理评价：患者对疾病情况有所了解，能复述饮食运动以及用药注意事项。,保健指导,1、饮食指导：低盐低脂，补充适量蛋白，如蛋类、鱼类。多吃蔬菜和含糖分低的水果，如柚子、桃子、李子等。增加粗纤维的摄入。 2、增加及保持适量有氧运动，如散步、有氧舞，注意劳逸结合。 3、控制体重 4、预防便秘，保持大便通畅 5、指导病人调整心态，学会自我调节,6、指导病人正确服用药物：强调长期药物治疗的重要性，用降压药降至理想水平后，应继续服用维持量；告知有关降压药物的名称、剂量、用药时间、作用及不良反应；嘱病人必须按时按量服药，不得擅自停药。 7、教会病人和家属正确使用血压计的方法。,四、眩晕与肝阳上亢有关,护理目标：患者眩晕症状改善 护理措施：1.眩晕发作时应卧床休息，改变体位时应动作缓慢，防止跌倒，避免深低头、旋转等动作。环境宜清静，避免声光刺激。 2.观察眩晕发作的次数、持续时间、伴随症状及血压等变化。 3.进行血压监测并做好记录。若出现血压持续上升或伴有眩晕加重、头痛剧烈、呕吐、视物模糊、语言蹇涩、肢体麻木或行动不便者，要立即报告医师，并做好抢救准备。 护理评价：患者目前仍有眩晕。,五、头痛与肝阳上亢有关,护理目标：患者头痛症状改善 护理措施： 1.观察头痛的性质、持续时间、发作次数及伴随症状。 2.进行血压监测并做好记录，血压异常及时报告医师并遵医嘱给予处理。 3.头痛时嘱患者卧床休息，抬高床头，改变体位时如起、坐、下床动作要缓慢，必要时有人扶持。 4.避免劳累、情绪激动、精神紧张、环境嘈杂等不良因素。 护理评价：患者目前仍有头痛。,讨论：,问1、患者服用降压药物依从性较差 问2、如何更好地改善头痛 问3、如何更好地改善眩晕,患者服用降压药物依从性较差,护理措施： 1.加强与患者的沟通，重视对眩晕患者的宣教，普及眩晕病(原发性高血压)知识。 2.让患者认识到高血压降压治疗是长期的，而且是终身的，因为降压治疗只能控制血压，但不能根治。因此，让患者了解到规律服药对疾病的转归有着重要的作用。 3.指导长期服用降压药者服从医师的安排，遵医嘱适时调整药物，可以避免药物副作用的发生。 4.讲解药膳饮食及调摄护理方面的知识。 5.建立眩晕病患者信息系统，对出院患者定期随访，增强患者对高血压自我管理的意识和行为能力。,如何更好地改善头痛,1.遵医嘱穴位按摩，常用穴位有太阳、印堂、风池、百会等穴。 2.遵医嘱耳穴贴压（耳穴埋豆），可选择内分泌、神门、皮质下、交感、降压沟等穴位。隔日更换1次，双耳交替。 3.遵医嘱穴位贴敷：贴敷两侧太阳穴。 4.目赤心烦、头痛者，可用菊花泡水代茶饮 5.此病人肝火亢盛，可给予有商调式音乐，有良好制约愤怒和稳定血压作用，如江河水、汉宫秋月等,如何更好地改善眩晕,1.遵医嘱耳穴贴压（耳穴埋豆），可选择神门、肝、脾、肾、降压沟、心、交感等穴位。 2.遵医嘱穴位按摩，可选择百会、风池、上星、头维、太阳、印堂等穴位,每次20分钟,每晚睡前1次。 3.中药泡足，根据证型，选用相应中药制剂，每日1次。 4.遵医嘱穴位贴敷疗法：可选择的穴位双足涌泉穴，每日1次。 5.遵医嘱予以中药药枕治疗。 6.指导患者在改变体位时要动作缓慢，预防体位性低血压的发生，如出现头晕、眼花、恶心等应立即平卧。 7.眩晕伴有呕吐时宜姜汁滴舌后服，并采用少量频服。,健康教育,（一）生活起居 1.病室保持安静，舒适，空气新鲜，光线不宜过强。 2.眩晕轻者可适当休息，不宜过度疲劳。眩晕急性发作时，应卧床休息，闭目养神，减少头部晃动，切勿摇动床架，症状缓解后方可下床活动，动作宜缓慢，防止跌倒。 3.为避免强光刺激，外出时佩戴变色眼镜，不宜从事高空作业。 4.指导患者自我监测血压，如实做好记录，以供临床治疗参考。 5.指导患者戒烟限酒。,健康教育,（二）饮食指导 1.指导患者正确选择清淡、高维生素、高钙、低脂肪、低胆固醇、低盐饮食。 2.肾气亏虚证：饮食宜富营养，如甲鱼，淡菜，银耳等，忌食煎炸炙烤及辛辣烟酒。日常可以黑芝麻、核桃肉捣烂加适当蜂蜜调服。 3.痰瘀互结证：少食肥甘厚腻、生冷荤腥。素体肥胖者适当控制饮食，高血压患者饮食不宜过饱，急性发作呕吐剧烈者暂时禁食，呕吐停止后可给予半流饮食。可配合食疗，如荷叶粥等。 4.肝火亢盛证：饮食以清淡为主，宜食山楂、淡菜、紫菜、芹菜等，禁食辛辣、油腻及过咸之品。 5.阴虚阳亢证：饮食宜清淡和富于营养、低盐，多吃新鲜蔬菜水果，如芹菜、萝卜、海带、雪梨等，忌食辛辣烟酒、动物内脏等。可配合菊花泡水代茶饮。,健康教育,（三）情志调理 1.多与患者沟通，了解其心理状态，进行有效针对指导。 2.肝阳上亢情绪易激动者，讲明情绪激动对疾病的不良影响，指导患者学会自我情绪控制。 3.眩晕较重，心烦焦虑者，减少探视人群，给患者提供安静的休养空间，鼓励患者听舒缓音乐，分散心烦焦虑感。 4.多与患者介绍有关疾病知识及治疗成功经验，增强患者信心，鼓励患者积极面对疾病。,健康教育,（四）功能锻炼护理 根据患者病情，在医师指导下可适当选择舌操、降压操等进行功能锻炼，在眩晕缓解期，可在医师指导下进行眩晕康复操进行功能锻炼,降压操 1.预备动作：坐在椅子或沙发上，姿势自然端正，正视前方两臂自然下垂，双手手掌放在大腿上膝关节呈90度角，两足分开与肩同宽，全身肌肉放松，呼吸均匀。 2.按揉太阳穴：顺时针旋转一周为一拍，约做32拍。 3.按摩百会穴：用手掌紧贴百会穴旋转，一周为一拍，共做32拍。 4.按揉风池穴：用双手拇指按揉双侧风池穴，顺时针旋转，一周为一拍，共做32拍。 5.摩头清脑：两手五指自然分开，用小鱼际从前额向耳后按摩，从前至后弧线行走一次为一拍，约做32拍 。,6.擦颈：用左手掌大鱼际擦抹右颈部胸锁乳突肌，再换右手擦左颈，一次为一拍，共做32拍。 7.揉曲池穴：按揉曲池穴，先用右手再换左手，旋转一周为一拍，共做32拍。 8.揉关宽胸：用大拇指按揉内关穴，先揉左手后揉右手，顺时针方向按揉一周为一拍，共32拍。 9.引血下行：分别用左右手拇指按揉左右小腿的足三里穴，旋一周为一拍，共做32拍。 10.扩胸调气：两手放松下垂，然后握空拳，屈肘抬至肩高，向后扩胸，最后放松还原。,眩晕康复操 姿势：两脚分开与肩同宽，两臂自然下垂，全身放松，两眼平视，均匀呼吸，站坐均可。 1.双掌擦颈：十指交叉贴于后颈部，左右来回摩擦100次。 2.左顾右盼：头先向左后向右转动30次，幅度宜大，以自觉酸胀为好。 3.前后点头：头先前再后，前俯时颈项尽量前伸拉长30次。 4.旋臂舒颈：双手置两侧肩部，掌心向下，两臂先由后向前旋转2030次，再由前向后旋转2030次。 5.颈项争力：两手紧贴大腿两侧，两腿不动，头转向左侧时，上身旋向右侧，头转向右侧时，上身旋向左侧10次。,6.摇头晃脑：头向左一前一后旋转5次，再反方向旋转5次。 7.头手相抗：双手交叉紧贴后颈部，用力顶头颈，头颈应向后用力，相互抵抗5次。 8.翘首望月：头用力左旋、并尽量后仰，眼看左上方5秒钟，复原后，再旋向右，看右上方5秒钟。 9.双手托天：双手上举过头，掌心向上，仰视手背5秒钟。 10.放眼观景：手收回胸前，右手在外，劳宫穴相叠，虚按膻中，眼看前方，5秒钟，收操。,护士长总结,从这次护理查房流程来看，大家已经做了充分的准备，查房流程是完整的，整体护理程序运用熟练，针对病人提出的护理问题比较全面，护理措施也是有效的。因为该病人病史简单，病情平稳，我认为加强健康知识宣教才是护理该病人的重中之重，包括：在院如何配合治疗护理，出院后如何饮食，活动，休息，服药，做好自我检测，定期复查 。只有做好因人而异的护理，才能真正做到未病先防，既病防变。,谢谢,