急诊高血压管理,流行病学,我国高血压患者1.6亿 我国高血压患者血压控制率低，92%患者血压不达标 1%-2%的高血压患者会发生高血压急症 部分未经处理的高血压急症患者12月死亡率高达50%,几个概念,高血压危象：包括高血压急症及高血压亚急症 高血压急症：指血压短时间内严重升高(通常BP180120mmHg)并伴发进行性靶器官损害的表现，包括脑血管意外(缺血性、出血性)、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层。 高血压亚急症：指血压显著升高但不伴靶器官损害,要点,靶器官损害而非血压水平是区别高血压急症与高血压亚急症的关键 血压升高的幅度，比血压的绝对值更为重要,发病机制,各种诱因如应激因素(严重精神创伤、情绪过于激动等)、神经反射异常、内分泌激素水平异常等作用下使交感神经张力亢进和缩血管活性物质(如肾素、血管紧张素II等)释放增加，诱发短期内血压急剧升高。同时全身小动脉痉挛导致压力性多尿和循环血容量减少，反射性引起缩血管活性物质激活导致进一步的血管收缩和炎症因子(如白细胞介素-6)的产生，形成病理性恶性循环。,临床表现,短时间内血压急剧升高，收缩压可高达210240mmHg，舒张压可达120130mmHg；同时出现明显的头痛、眩晕、烦躁、恶心呕吐、心悸、气急和视力模糊等靶器官急性损害的临床表现。,靶器官损害,脑血管意外 急性心力衰竭 急性冠脉综合征 急性主动脉夹层 高血压脑病 先兆子痫或子痫 进行性肾功能不全 眼底改变,其他注意点,在临床上，若患者收缩压220mmHg和或舒张压140mmHg，则无论有无症状亦应视为高血压急症； 对于妊娠期妇女或某些急性肾小球肾炎患者，特别是儿童，高血压急症的血压升高可能并不显著；,临床评估,病史：既往高血压的用药情况及疗效；其他心血管病危险因素；,常见导致血压升高的原因,降压药物中断 急性尿潴留 急慢性疼痛 嗜铬细胞瘤 肾功能不全 服用拟交感毒性药品：可卡因等 惊恐发作 服用限制降压效果的药物：NSAIDs等,体格检查,血压测量 眼底 心血管系统 神经系统 其他：(1)应该测量患者平卧及站立两种姿势下的血压以评估有无容量不足；(2)要测量双侧上臂血压；双上臂血压明显不同应警惕主动脉夹层可能；,治疗原则,及早准确评估病情风险 高血压急症：快速、平稳降压，减轻靶器官损害，积极查找病因。 高血压亚急症：密切监测，调整口服降压药、逐渐控制血压。,辅助检查,血尿常规 生化 心电图 CT UCG 血气分析 其他,高血压急症的治疗原则,首先,静脉给药,在数分钟到 1 小时内使平均动脉压下降幅度不超过25%。 如血压稳定，在以后的 26 小时内使血压降至160/100110 mmHg。 过多的血压下降会导致心、脑、肾缺血，应予避免。因此，目前已不再使用短效硝苯地平作为高血压急症或亚急症的首先治疗手段。 如患者能耐受此血压水平，临床病情稳定，则可进一步在以后的2448小时内将血压降至正常水平。,一般原则,迅速而适当的降低血压，去除引起急症的诱因： 静脉外给药起效慢且不易于调整，通常需静脉给药 避免口服或舌下含服硝苯地平； 加强一般治疗：吸氧、卧床休息、心理护理、环境安静、监测生命体征，维持水、电解质平衡、防治并发症等。 避免使用的药物：治疗开始时不宜使用强力的利尿降压药，除非有心力衰竭或明显的体液容量负荷过度，因为多数高血压时交感神经系统和RAAS过度激活，外周血管阻力明显升高，患者体内循环血容量减少，强力利尿是危险的。,高血压急症的常用注射药物：,硝普钠 Nitroprusside 静脉点滴 0.5-10g/kg/min 即刻起效硝酸甘油 Nitroglycerin 静脉点滴 5-100 g/min 即刻起效 乌拉地尔 Urapidil 静脉注射 12.5-25mg/次 静脉点滴 100-400g/min 2-5min起效酚妥拉明 Phentolamine 静脉点滴 2-8g/kg/min 1-2min起效 尼卡地平 Nicardipine 静脉点滴 0.5-6g/kg/min 5-15min起效 艾司洛尔 Esmolol 静脉点滴 100-300g/kg/min 1-2min起效 负荷量： 500g/kg/min 维持量：300g/kg/min 硫酸镁 Magnesium sulfate 静脉注射 1.0g/次 （加液体20ml缓注）肌肉注射 2.5g/次 （25%硫酸镁10ml im）静脉点滴 10%硫酸镁10ml加5%glucose 20ml ivdrop速尿 furosemide 静脉注射 20-80mg/次,不同疾病的降压方案,急性主动脉夹层可单用拉贝洛尔，或者尼卡地平、乌拉地尔、硝普钠联用艾司洛尔、美托洛尔 脑血管意外中，急性出血性脑卒中选择拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔、利尿剂等；急性缺血性脑卒中选用尼卡地平、拉贝洛尔、艾司洛尔、乌拉地尔等；但佩尔的说明书禁忌症里包括脑出血及脑梗颅内压增高 急性心力衰竭选用硝普钠、拉贝洛尔、硝酸甘油、奈西立肽、乌拉地尔、利尿剂 急性冠状动脉综合征选用硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔、尼卡地平 围手术期高血压急症选用艾司洛尔、拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平,高血压亚急症的治疗原则,应避免突然快速降压，应在数天内逐渐降低血压。休息可使血压下降，起初数小时应以监测为主。应以口服稳定降压药物为主，避免静脉用药或含服/口服快速降压药。高血压亚急症患者更大的危险来自于过度降压诱发的低血压危象,妊娠期及哺乳期高血压,妊娠期高血压：150/100mmHg或有靶器官损害时干预 口服：甲基多巴、拉贝洛尔；次选硝苯地平，但说明书里写 硝苯地平禁用于怀孕20周内和哺乳期妇女，拜新同说明书写孕妇及哺乳期禁用！二线选择美托洛尔； 静脉用药：尼卡地平、乌拉地尔（哺乳期不用）哺乳期高血压：可以考虑使用卡托普利、依那普利。静脉的都不适合。,