1,慢性肺源性心脏病,内三科 邹务仪2016年6月23日,2,本节内容 概述 病因 发病机制和病理 临床表现 并发症 实验室其他检查 治疗,3,【概述】 一、基本概念慢性肺源性心脏病是指由肺组织、胸廓或肺血 管的慢性病变引起的肺循环阻力增高，导致肺动脉高压和右心室肥大、扩大，甚至发生右心衰竭的一类心脏病(简称肺心病)。,4,【病因】 一、支气管、肺疾病： COPD:80%90% 重症结核:5.9% 哮喘:4.4% 支气管扩张:2.8% 尘肺、肺纤维化等:1.2% 二、运动胸廓障碍性疾病:1.7% 胸廓：脊柱后、侧凸、结核、手术等 肌肉：重症肌无力 神经：脊髓灰质炎 三、肺血管疾病 过敏性肉芽肿 多发性肺小动脉栓塞、肺小动脉炎 原发性肺动脉高压 四、其他,5,【发病机制和病理】,6,病因,缺氧 高碳酸血症 呼酸,血容量增加 血粘度增加,血流阻力增加,肺循环阻力增加,肺动脉高压,右心室扩张,肥大/右心衰,慢性肺心病,慢支累及临近小A; 肺气肿，肺泡压增加，压迫毛细血管; 肺泡破裂，毛细血管床减损; 肺血管收缩及重构;,促红素,醛固酮增加 肾动脉收缩,PGE .PGF TX, LTs,5-HT AT2.PAF EDRF/EDCF,肺心病发病机制示意图,7,【临床表现】 一、肺、心功能代偿期 症状：慢阻肺的表现(咳嗽、 咳痰、气促、 活动后闷气、 呼吸困难、乏力、劳动耐力下降),8,临床表现 二、肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）,代偿期症状体征,+,呼吸衰竭,心力衰竭 (以右心衰竭为主),缺氧:低氧血症 除胸闷、心悸、心率增快和紫绀外，严重者可出现头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷等症状。 二氧化碳潴留:头痛，多汗，失眠，夜间不眠，日间思睡，出现睡眠规律倒错。重症出现幻觉、神志恍惚、烦躁不安、精神错乱和昏迷等精神、神经症状，以致死亡。 （PaO2 50mmHg）,颈静脉怒张 肝颈静脉回流征阳性 肝肿大压痛 下肢水肿 静脉压 胸腹水,9,实验室及其他检查,X线检查 早期无异常 晚期两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以下肺野较明显。,10,实验室及其他检查,肺动脉高压征 右心室增大征,11,【实验室其他检查】 二、心电图检查（1）电轴右偏，额面平均电轴+90。（2）重度顺钟向转位。（3）Rv1+Sv51.05mV。（4）肺性P波:右心房肥厚时，电除极时间延长，往往与稍后除极 的左房时间重叠，所以心房总的除极时间并没有延长，而表现表现为心房除极振幅的增高。而反应在心电图上就是P波的高耸。以II、III、aVF明显 （5）其他：右束支传导阻滞及低电压图形。,12,实验室其他检查 三、超声心动图检查 （1）右心室流出道内径30mm （2）右心室内径20mm （3）右心室前壁的厚度5mm （4）左、右心室内径的比值2 （5）右肺动脉内径18mm,或肺动脉干20mm,13,实验室其他检查 四、心向量检查主要表现为右心房、右心室肥大的图形。 五、动脉血气分析低氧血症或合并高碳酸血症PaO250mmHg 六、血液检查RBC、Hb可升高。全血黏度及血浆黏度可增加。合并感染时，WBC、N增加。肝肾功能、电解质异常。,14,【并发症】 肺性脑病 酸碱失衡及电解质紊乱 心律失常 休克 消化道出血 弥漫性血管内凝血（DIC）,15,【治疗】 一、急性加重期 治疗原则： 积极控制感染； 通畅呼吸道， 改善呼吸功能； 纠正缺氧和二氧化碳驻留； 控制呼吸和心力衰竭； 积极处理并发症,16,急性加重期治疗措施 （一）控制感染 感染是急性发作和加重的主要原因 参阅痰培养及药物敏感试验选择抗生素 在没有痰培养结果前，根据感染环境及痰涂片革兰染色选用抗菌药物,17,（二）氧疗 纠正缺氧和二氧化碳潴留, 使用鼻导管或面罩给氧。,清除口咽部分泌物，预防返流至气管； 鼓励患者咳痰； 应用祛痰药物及痰液溶解剂； 应用解痉、平喘药物； 必要时气管切开和使用机械通气。,（三）保持呼吸道通畅,18,（四）控制心力衰竭利尿剂：主张缓慢、间歇、小量、联合、交替的原则。强心剂 用于呼吸功能改善后心衰仍明显者，洋地黄剂量宜小，一般为常用量1/21/3，且宜作用快、排泄快的制剂。血管扩张剂的应用：降低肺动脉高压，改善心功能（五）控制心律失常 （六）抗凝治疗：普通肝素、低分子肝素 （七）加强护理,19,二、缓解期预防肺、心功能的继续损害。应注意预防呼吸道感染，适当调整和安排工作、生活条件，包括戒烟，鼓励开展适合患者体力的腹式呼吸锻炼等。,20,案例学习一、.患者潘贱新，男性，83岁，因“反复咳嗽、咳痰、气促10余年，气促加重半天”于2016-6-13 22:47由急诊拟“慢性支气管炎急性发作”收入我科。患者于10余年前开始出现咳嗽、咳痰症状，诉以气促症状为主，反复发作，平素难以平卧，活动后气促明显，近二日有受凉，活动后气促明显加重，痰难于咳出，偶有少许黄痰咳出，经休息不能缓解。二、既往史：有多囊肝、慢性胆囊炎、左肾皮质囊肿病史多年。三、体征：T36.5、R30次/分、P90次/分，BP128/103mmHg，急性病容，神志清，半卧位，口唇稍发绀，颈静脉充盈，桶状胸，双肺呼吸音减弱，呼气音明显延长，心率90次/分，房颤律。四、入院后诊断： 1）慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心功 能3级。 2）冠心病心律失常型；心房颤动。3）慢性胆囊炎。五、治疗：1、入院后予完善相关检查，如三大常规、各项血生化、痰培养、血气分析、心电图、胸片等检查；2、予抗感染（头孢地嗪）、平喘（氨茶碱）、及雾化止咳、化痰等对症支持治疗。,21,2016.06.14 00:34:00 危急值：B型钠尿肽265pg/ml，急诊生化：钾2.2mmol/L，钠 117mmol/L，氯71mmol/L，肌酸激酶1049U/L；存在低钾、低钠、心衰，给予补液、利尿、补钾钠等治疗。 2016.06.14患者进食少，自觉气促稍有改善，呼吸21-24次/分，阵发干咳，无痰。血气分析：pH 7.566，PCO2 47.5mmHg，BE 21mmol/L，HCO3 43.1mmol/L。复查：K:2.40mmol/L， Na:120.0mmol/L，CL:73mmol/L。心电图：心房纤颤、不完全性右束支传导阻滞；心脏彩超： 主动脉壁弹性减退。左房增大。室间隔增厚。主动脉瓣中度返流，二、三尖瓣轻度返流。胸 片：1、慢性支气管炎、肺气肿。2、肺心病。3、主动脉迂曲、钙化。继续予静脉及口服补钾、补钠治疗。2016.06.15 患者活动后仍有少许气促。复查电解质：K 3.40mmol/L，Na 131.0mmol/L，CL 91.0mmol/L。复查血气：pH 7.456 ，PCO2 54.5mmHg，BE 15mmol/L。2016.06.17 患者可自行于病房慢步，R24次/分，建议行无创通气，但患者不同意，现继续予激素抗炎，改善肺功能。 2016.06.21 10:41:00 检验科报危急值：血气分析：K 2.7mmol/L，已给予补钾处理。2016.06.22 病情好转出院。,22,护理,评价,诊断,评估,目标,措施,气体交换受损 并发症：电解质紊乱 活动无耐力 焦虑 潜在并发症：肺性脑病,23,护理措施,与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积 减少有关 （1）休息与活动:体位，活动量，环境 （2）病情观察:观察症状，监测体征 （3）氧疗护理:鼻导管，氧流量1-2L/min，长期家庭氧疗，长期持续低流量吸氧每天持续15h以上，可提高生活质量和生存率 （4）用药护理:应用、疗效、不良反应 （5）呼吸功能锻炼:呼吸运动训练是慢性支气管炎合并肺气肿，肺源性心脏病病人常用的康复治疗方法,气体交换受损,24,呼吸运动训练（腹式呼吸和缩唇呼吸） 腹式呼吸 1） 初学者可先取仰卧位练习，熟悉后可取坐位和站立位练习。 2） 练习时，放松肩背，先呼后吸，呼气时轻轻收腹，经口呼气；吸气时胸腹部放松，让腹部自然隆起，经鼻吸气。 3）病人可一手按上腹部，另一手按胸部，呼吸时使上腹部活动，而保持胸部不动；护士或家属也可用手固定病人的前胸部，使其做腹壁上下移动的腹式呼吸；也可在腹部压上0.5-1公斤的重物以练习腹式呼吸。 缩唇腹式呼吸 1） 用鼻吸气，用口呼气。但在呼气时，要使口唇缩拢（成鱼口状），用手按压腹部，徐徐呼气，使气呼尽。 2） 呼气时切勿用力，采用深而慢的呼吸，约8-10次/分，呼气与吸气之比为2：1或3：1。 3） 以上2种呼吸运动训练方法都必须长期坚持训练，最好选择在空腹时锻炼。要求每日进行数次练习，每次10-20分。一般2-3个月后可改善通气功能。,25,腹式呼吸,26,护理要点,活动无耐力,休息与活动 减少体力消耗 病情观察,潜在并发症：肺性脑病,皮肤护理 饮食护理 用药护理,体液过多,休息和安全:绝对卧床，呼吸困难者取半卧位，意识障碍者，安全保护。 病情观察:动脉血气分析，有无头痛、烦躁不安、表情淡漠、神志恍惚、精神错乱、嗜睡和昏迷。 吸氧护理:持续低流量、低浓度给氧，氧流量1-2L/min，浓度在25% -29%。,27,健康指导,1. 疾病知识指导：避免诱因 2. 心理疏导 3. 饮食指导 4. 康复锻炼 5. 家庭氧疗,