小儿支气管哮喘的诊断治疗 广东省佛山市顺德区均安医院 高云飞,支气管哮喘（bronchial asthma）简称哮喘，为小儿的常见病、多发病，现已公认是当今世界威胁公共健康最常见的慢性肺部疾病。,一 支气管哮喘概况,.世界范围哮喘发病率逐年增加。哮喘是发达国家中发展最快 ,受累人群最多的医疗问题之一。其造成的社会负担超过爱滋病与肺结核的总和。,我国儿童哮喘发病率90年0.11-2.03，有逐年增加的趋势 ,2000年升至0.12-3.34。 全世界哮喘患者1-1.5亿。国内约有2千多万。 由于误诊及治疗不当是造成哮喘的死亡的主要原因,儿童/成人哮喘发病率不断升高,0,5,10,15,20,25,30,35,1992,1982,1989,1975,1992,1982,1994,1989,1992,1982,1992,1982,1991,1979,1989,1966,Finland (Haahtela et al),Sweden (Aberg et al),Japan (Nakagomi et al),Scotland (Rona et al),UK (Omran et al),USA (NHIS),New Zealand (Shaw et al),Australia (Peat et al),Prevalence (%),二 哮喘的自然发展过程,哮喘可在任何年龄发病，30%病人在 1岁以前出现症状，80% 90%哮喘儿童首次症状出现在4 5岁前。多数为轻中度，少数严重难治性哮喘多呈常年发作。,重症哮喘患儿多在生后第一年发生喘息。轻中度哮喘患儿预后较好。经治疗或随年龄增长，气道横径增大，免疫功能改善而自行缓解。严重激素依赖者且需经常住院治疗者约95%转为成人哮喘。,三 支气管哮喘的定义及诊断标准,支气管哮喘的定义,儿童哮喘的诊断标准,咳嗽变异型哮喘的诊断标准,3.1 支气管哮喘的定义,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等）和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患。,3.1 支气管哮喘的定义,这种慢性炎症导致气道高反应性，当接触多种刺激因素时，气道发生阻塞和气流受限，出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。,3.2 儿童哮喘的诊断标准,反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关。 发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 支气管舒张剂有显著疗效。,3.2 儿童哮喘的诊断标准,除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽。 对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何1项支气管舒张试验协助诊断。,3.2 儿童哮喘的诊断标准,在进行以上任何一种试验后的1530 min内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。,3.2 儿童哮喘的诊断标准,支气管舒张试验,5岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速（PEF）或第1秒用力呼气容积（FEV1），治疗后上升15%者为阳性。如果肺部未闻及哮鸣音，且FEV175%者，可做支气管激发试验，若阳性可诊断为哮喘。,FEV1值一周记录,PEF值一周记录,3.2 儿童哮喘的诊断标准,3.2 儿童哮喘的诊断标准,婴幼儿哮喘,婴幼儿期哮喘的症状主要为咳嗽、喘息、呼吸急促、夜间憋醒、语言不连续及喂养困难，诱因多为呼吸道病毒感染、运动、大哭、大笑和情绪波动。环境中过敏原的暴露、伴有过敏性鼻炎、胃食道返流也可以引起哮喘。,3.2 儿童哮喘的诊断标准,婴幼儿哮喘,由于一些婴幼儿发病的最初症状是反复或持续性咳嗽，或在呼吸道感染时伴有喘息，故常被误诊为支气管炎或肺炎（包括急性呼吸道感染），而不合理地应用抗生素或镇咳药物治疗无效，但而时给予抗哮喘药物治疗是有效的。具有以上特点的婴幼儿可以考虑沿用“婴幼儿哮喘”的诊断名称。,3.2 儿童哮喘的诊断标准,“感冒”,如果患儿的“感冒”反复地发展到下呼吸道，持续10天以上使用抗哮喘药物治疗后才好转，则应考虑哮喘。,3.2 儿童哮喘的诊断标准,婴幼儿喘息,有特应性体质（湿疹），其喘息症状常持续整个儿童期直至成人。,无特应性体质及特应性家族史，反复喘息发作与急性呼吸道病毒感染有关，喘息症状通常在学龄前期消失。,3.2 儿童哮喘的诊断标准,婴幼儿喘息,不论哪一类型的喘息均存在气道高反应性，部分还出现特应性炎症。至今尚无一种确切方法可以预测哪些患儿会有持续性喘息。由于80%以上哮喘开始于3岁前，因此早期干预是有必要的。,3.2 儿童哮喘的诊断标准,婴幼儿喘息,尽管一部分患儿存有过度应用抗哮喘药物的可能，但有效使用抗变应性炎症药物及支气管舒张剂，比应用抗生素能更好地缩短或减轻喘息的发作。这也符合儿童哮喘早期诊断和防治的原则。,3.2 儿童哮喘的诊断标准,鉴别,在对婴幼儿时期喘息的诊治过程中，应特别注意鉴别支气管异物、支气管淋巴结结核、先天性上下气道畸形等可能具有喘息、气促或胸闷等表现的疾病。,3.3 咳嗽变异型哮喘的诊断标准,持续咳嗽1月，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。,3.3 咳嗽变异型哮喘的诊断标准,支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解。（基本诊断条件）,3.3 咳嗽变异型哮喘的诊断标准,有个人或家族过敏史、家族哮喘病史，过敏原（变应原）检测阳性可作辅助诊断。,3.3 咳嗽变异型哮喘的诊断标准,排除其他原因引起的慢性咳嗽。,四 支气管哮喘的临床表现、严重度分级及治疗期间的重新评估,4.1 支气管哮喘的临床表现,哮喘的流行病调查一再表明，哮喘诊断不清，其后果将直接导致治疗不当。 部分原因是很多病人对间歇发作的哮喘症状能耐受，其症状一过性的现象更加重了病人对此病满不在乎的意识。,4.1 支气管哮喘的临床表现,由于哮喘症状的非特异性，常导致病人就诊时会得到各种各样的诊断。 很多病人因诊断为支气管炎、喘息性肺炎而采用不恰当或无效的系列抗生素和止咳药物治疗。 因此，最基本的前提是要建立哮喘的正确诊断，才能给予适当的药物治疗。,4.1 支气管哮喘的临床表现,主要症状,不一定是,有喘息症状者，在排除其他疾病之后，应首先考虑是哮喘。,4.1 支气管哮喘的临床表现,哮喘起病可呈急性或逐渐进展。由病毒性呼吸道感染引起，发作均为慢性发作，咳嗽、喘息逐渐加重，亦有重度发作。 开始干咳、喘息、呼吸增快、烦躁不安及呼吸窘迫，伴有呼气延长，应用辅助肌呼吸，紫绀、冷汗淋漓，坐位时耸肩屈背，呈端坐样呼吸，胸部过度充气，心动过速、奇脉出现则与病情严重度及发作不同时期相关。,4.1 支气管哮喘的临床表现,急性发作常由于接触一些刺激因素如冷空气、有毒烟雾，接触过敏原等，气道在10分钟内很快收缩，似为大气道内平滑肌痉挛引起。年长儿起病较急且多在夜间，与室内积存较多变应原，以及血内肾上腺素在夜间分泌减少有关，发作经历数小时到1日。,4.1 支气管哮喘的临床表现,病人呼吸极度困难时，喘息可不存在，这种病人只有在用支气管舒张剂后减轻气道阻塞，有足够空气在气道中移动才可表现出喘息。 呼吸短促可十分严重，病儿行走困难甚至不能说话。 腹痛很常见，特别是年幼儿，可能由于紧张应用腹部及横膈肌引起。 由于过度呼吸用力可引起低热。,4.1 支气管哮喘的临床表现,4.1 支气管哮喘的临床表现,胸部体征表现为在中度至重度哮喘吸气出现三凹征，在呼气时因胸部内压增高，肋间隙反见凸出，颈静脉怒张。,此时呼吸音减弱，全肺可闻及喘鸣音及干啰音，严重病例两肺几乎听不到呼吸音，尤其处于哮喘持续状态时。,4.1 支气管哮喘的临床表现,叩诊两肺呈鼓音，心浊音界缩小，提示已发生肺气肿，并有膈下移，导致有时可能触到肝、脾。,4.1 支气管哮喘的临床表现,由上呼吸道感染引起者，肺部常可闻及干、湿性啰音，并伴发热，白细胞增多等现象。可先有鼻痒、打喷嚏、干咳，然后出现喘憋，对食物高度敏感者，大都不发热，除发生哮喘症状外常有口唇及面部浮肿、呕吐、腹疼及荨麻疹等症状。如对食物敏感度较轻，则发生症状较迟。,4.1 支气管哮喘的临床表现,并由于严重低氧血症、引起肺动脉痉挛，使右心负荷增加，导致心功能衰竭。,只有轻度哮喘发作间歇期可以完全没有症状，并在体检时可以没有任何体征。,4.1 支气管哮喘的临床表现,桶状胸是慢性严重持续哮喘气道阻塞的表现，郝氏沟是吸气时横膈及前外侧胸部严重反复收缩后果。,无并发症，即使严重哮喘也很少见到杵状指。,4.1 支气管哮喘的临床表现,在合并感染时痰量较多，炎性分泌物阻塞可导致肺不张，大多见于右肺中叶。,有的发展为支气管扩张，偶见合并纵隔气肿和气胸，对合并变应性鼻炎及鼻窦炎，应积极治疗。,4.1 支气管哮喘的临床表现,严重慢性发作患儿可表现代谢障碍、营养不良、驼背，呈类似侏儒的状态。,4.1儿童哮喘的分期与严重程度评估,急性发作期。它是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重； 而慢性持续期。它是指近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；,4.1儿童哮喘的分期与严重程度评估,哮喘患儿症状、体征消失，FEV1或PEF80%预计值，并维持4周以上。,4.1儿童哮喘的分期与严重程度评估,患儿病情严重程度评估 包括新发生的哮喘患儿，和既往已经被诊断为哮喘但长时间未规范应用药物治疗的患儿。一般根据治疗开始前1个月内喘息发作的频率、程度、肺功能情况进行评估，分为4级。,4.1儿童哮喘的分期与严重程度评估,轻度间歇,轻度持续,中度持续,重度持续,表1 哮喘病情严重程度分级的判断指标,FEV1值一周记录,PEF值一周记录,4.1儿童哮喘的分期与严重程度评估,注意： （1）患儿只要具有某级严重程度的一个特点，就可将其列为该级别，即严重程度分级按最严重一项来确定。 （2）任何一级，甚至轻度间歇发作，都可以出现严重的哮喘发作。 （3）PEF变异率：每天早晨和傍晚定时测定PEF，连续7d以上，然后计算每日PEF变异率。,日内最高PEF值 - 日内最低PEF值 PEF变异率（%） = 100%1/2（日内最高PEF值+日内最低PEF值）,4.1儿童哮喘的分期与严重程度评估,规范化治疗期间患儿病情严重程度评估当患儿已经处于规范化治疗期间（一般1个月），对病情控制不理想的患儿，应重新进行哮喘病情严重程度的评估。根据其目前病情的严重程度和治疗前的级别进行综合判断，确定患儿病情的实际严重级别，以指导下一步的治疗。,表2 规范化治疗后哮喘严重度及重新综合判断级别的原则,实验室检查,痰液检查 痰中EOS数增多 血常规检查 嗜酸性粒细胞计数增高 胸部X线检查 过度充气及伴血管阴影增加 肺功能测定 第一秒用力呼气容积（FEV1）峰流速（PEF）下降 免疫诊断 皮肤点刺试验、IgE测定、Phadiatop过筛试验阳性,五 支气管哮喘的鉴别诊断,5 支气管哮喘的鉴别诊断,5 支气管哮喘的鉴别诊断,毛细支气管炎,主要是由呼吸道合胞病毒及副流感病毒感染所致，好发于26月婴儿，常于冬春季流行，广西、浙江温州、山西均有流行报导。喘息是急性呼吸道感染最常见的症状，尤其以病毒感染为著。第一次婴幼儿喘息可能是毛细支气管炎，而1岁时出现多次喘息就可能是哮喘，如根据哮喘治疗有效，则有助于诊断。,5 支气管哮喘的鉴别诊断,喘息性支气管炎,发生在3岁以内，临床表现为支气管炎伴喘息，常有发热、喘息，随炎症控制而消失，一般无呼吸困难，病程约一周。大部分到45岁时发作停止，现一般倾向如有典型呼气相喘息，发作3次，并除外其他引起喘息疾病，即可诊断为哮喘，如喘息发作2次，有特应性体质、家族哮喘病史、血清IgE升高，应及早进行抗哮喘治疗。,