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特殊甲状腺功能亢进症的 诊断和处理,主要内容,一、甲亢合并肝损 二、甲亢合并粒缺 三、甲亢合并妊娠 四、甲亢危象 五、甲亢合并糖尿病 六、亚临床甲亢 七、甲亢围手术期的处理,一、甲亢合并肝损,(一)发生率,临床比较常见,文献报道不一,发生率45%90%不等。黄疸:20%左右多数为肝酶轻到中度升高极少数可发生急性或亚急性肝坏死AKP升高?,(二)原因及机制,1 甲亢性:甲亢本身所致A:肝脏相对缺氧(尤其肝小叶中央区)B:甲亢并发甲亢心和心力衰竭(右心 ), 加重缺氧。C:甲亢合并营养不良(多见长期未获控制者)D:甲亢合并胆红素代谢障碍E:甲状腺素直接作用于肝脏。 F:病理:肝脏淤血,肝细胞脂肪变性,中心性或局灶性坏死、肝实质萎缩乃至肝硬化。,(二)原因及机制,2 甲亢合并药物性肝损A:PTU:以肝细胞损伤为主。转氨酶升高的发生率15%左右,多数在用药2个 月内,绝大多数较轻,临床明显的症状性肝炎的发生率约1%,偶可导致肝坏死。B:他巴唑,以淤胆性肝炎为主,很少见。机制不明确,多数由免疫性因素介导。,(二)原因及机制,3 甲亢合并肝炎A:合并病毒性肝炎。甲、乙、丙或其他病毒性肝炎B:合并自身免疫性肝炎或胆管炎。少见。,(三)甲亢合并肝损害的处理,1、甲亢性肝损害轻度临床症状不明显者,经抗甲亢治疗绝大多数可恢复。明显肝功能损害者应采取综合处理。A:保肝治疗:如甘利欣、肝得健等B:营养支持:高碳水化合物、高维生素C:淤胆为主者:联合糖皮质激素、门冬酸钾镁等。D:合并甲亢心者:强心处理,(三)甲亢合并肝损害的处理,E:控制甲亢 低剂量抗甲状腺药物-首选他巴唑,也可PTU。甲亢性肝损害的出现并不能预示一定就药物性肝损害 F: 不适合或不愿药物治疗者,可行I131治疗 G: 有条件者:可试用血浆置换,以降低血循环T3T4水平 H: 卧床休息,(三)甲亢合并肝损害的处理,2 甲亢合并药物性肝损害甲亢治疗前后应常规检查肝功能,尤其在治疗的早期阶段。多数病情较轻,无需停药。症状明显的药物性肝损应及时停药,并给予保肝治疗。一般预后良好。PTU致肝酶轻中度升高者,可考虑换他巴唑或行I131治疗。他巴唑致肝脏郁胆者,糖皮质激素治疗,可考虑换PTU或行I131治疗。,二、甲亢合并粒缺,(一)发生率,他巴唑:0.8%左右PTU: 0.4%左右,(二)发生时间,一般发生在药物治疗开始的前几周或几个月,半年后发生机会很少。粒缺的发生常比较突然,多数在12天之内。难以预防,加强血象监测,有利早期发现。,(三)机制,不十分明确。多数认为与免疫介导的粒细胞破坏有关。与个体特异性有关,易感人群存在与HLA的某些位点(B27)有关。服用PTU发生粒缺患者的淋巴细胞在体外再次暴露于PTU或他巴唑可见其发生母细胞性转化。他巴唑和PTU之间常交叉,一般不相互替代治疗。,(四)处理,1 开始应用PTU或他巴唑之前检测血象,在治疗的开始数周或数月之内应定期监测血象,如保持稳定或轻度下降后又恢复正常,应持续治疗;若多次测定血白细胞计数均呈下降趋势,应建议停用抗甲亢药物。,(四)处理,2 监测血象多数无法预测或避免药物性粒缺,但可有助早期发现。一旦决定服用抗甲状腺药物,医师应告知患者,一旦出现咽痛和发烧应立即停药并前往医院就诊 3 粒缺一旦发生立即停用所用抗甲亢药物,即使经治疗粒细胞恢复后,也不再使用硫脲药物。,(四)处理,4 多数合并感染,应给予有效的广谱抗生素治疗,一般在12周内白细胞可恢复正常 5 应用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)或糖皮质激素或G-CSF联合糖皮质激素可明显缩短粒细胞的恢复时间 6 适当给予支持治疗 7 粒细胞恢复正常后应改用手术或I131同位素治疗甲亢。,三、甲状腺功能亢进症合并妊娠,(一)甲状腺机能亢进症 合并妊娠的分类,妊娠合并甲亢的发生率0.2% 4%不等。 1 原有甲亢基础上合并妊娠 2 妊娠期初发甲亢 3 HCG相关性甲亢: HCG与TSH的a亚基相同,两者的受体分子结构十分相似,故HCG和TSH与TSH受体结合存在交叉反应。 绒毛膜癌、葡萄胎或侵蚀性葡萄胎、多胎妊娠等HCG 刺激TSH受体而出现甲亢。 血FT3FT4增高,TSH降低,TSAb和其他甲状腺自身抗体阴性,但血HCG显著升高。 HCG相关性甲亢往往随血HCG的变化而消长,中止妊娠或分娩后消失。,(二)甲亢对妊娠的影响, 母体 流产、早产、胎盘早剥、先兆子痫、充血性心衰、甲状腺危象、感染,(二)甲亢对妊娠的影响, 胎儿 新生儿甲亢、宫内生长迟缓、早产儿、足月小样儿、发育异常、死胎文献报道足月小样儿发生率 9倍 死胎 4倍早产 4倍 甲状腺危象(母) 10倍,(三)诊断要点,1 原有甲亢者合并妊娠诊断不难 2 既往无甲亢病史者,孕期出现甲状腺肿大,高代谢症状并伴突眼;孕期进展而体重无增加 3 血FT3、FT4明显升高,TSH0.1mU/L 4 Graves病者甲状腺自身抗体(TRAb、 TGA、TMA)阳性 注意妊娠期高代谢症群与甲亢类同,也可甲状腺大, 妊娠期体重增加可掩盖甲亢时体重下降,妊娠期E2TBG 总T3,总T4 妊娠期不可作摄131I率检查,不行T3T4检查而行FT3 FT4检查.,(四)治疗原则,1 目标 在最短时间内控制症状,使甲状腺功能恢复正常,尽可能保证母体及胎儿无并发症发生早期(1-3个月,足量;4-6月(胎儿甲状腺发育成熟),及时减量;7-9个月(大脑发育的关键时期),减至维持量,避免甲减。整个治疗期间,维持甲状腺功能处于正常稍高水平。2 对症处理 病情轻者给予镇静剂和休息,(四)治疗原则,3 抗甲状腺药物(ATD)(1)PTU 300mg/日为首选药物 ,易与血浆蛋白结合,不易透过胎盘。脐带血及胎儿血与母体血清药物浓度比0.27- 0.35 :1 (2)MMI 20mg/日脐带血及胎儿血清与母体血清药物浓度比0.72-1.0:1可能引起先天性头皮缺损及其他胚胎发育不良,(四)治疗原则,3 抗甲状腺药物(ATD)减量 38W后,甲状腺功能恢复正常,临床症状改善停药 最小剂量维持,持续数月甲状腺功能正常4 甲状腺素 一般不用,有争议。5 受体阻滞剂 争议,一般不用6 131碘治疗 孕期和哺乳期禁用,(四)治疗原则,手术治疗 妊娠4-6个月进行 药物治疗失败或过敏 实质性多发性腺瘤 结节性甲状腺肿,甲状腺压迫症状 疑有甲状腺癌变,(五)围产期处理,加强对孕妇及胎儿的监测,妊娠36周时 应提前住院待产 终止妊娠的指征 重症用PTU400mg/日,MMI30mg/日 合并心衰,(五)围产期处理, 产后立即留脐血测FT3、FT4、TSH,评估新生儿甲状腺功能,酌情处理 产后甲亢复发率较高,应注意观察 产后哺乳 乳汁中PTU浓度为同期血浓 度10,产后需服药者,应停止母乳喂养。,四、甲亢危象,(一)病因,是本病恶化时严重的表现,病因未 明。可能与交感神经兴奋,CA的反应性 增强,垂体肾上腺轴应激反应减弱有关。T3T4明显增高,但未必高于一般甲 亢。危象的发生与T3T4水平无平行关系与甲状腺素水平无平行关系.,(二)诱因,感染、应激(躯体创伤、感染心脑血管事件等)、甲亢未控制行手术治疗,放射性碘治疗早期,严重精神创伤,突然停用抗甲状腺药物,及其他严重躯体性疾病。,(三)临床表现和诊断,诊断主要依据临床表现高热 T39C ,大汗淋漓,脱水,休克等,HR 140240次/分,AF,心衰,消化道症状加重 恶心、厌食、呕吐、腹泻等神志改变 焦虑、烦躁不安,嗜睡或昏迷循环衰竭:低血压或休克实验室检查仅供参考。,(四) 治疗,1.防治感染、去除应激因素; 2.抢救措施 1)抑制TH合成首选PTU,首次剂量600mg口服或胃管注入PTU 200mg 3次/日,症状缓解减至一般剂量 2)抑制TH释放服PTU后1-2小时再加复方碘口服液,首剂3060滴每6-8小时5-10滴;或碘化钠0.5g-1.0g+10%GS500ml静滴12-24小时,一般3-7日停药,如碘过敏改用碳酸锂0.5g-1.0g/天。,(四)治疗,3)降低周围组织对甲状腺激素的反应B受体阻滞剂;肾上腺糖皮质激素另外,碘剂、PTU、B受体阻滞剂和糖皮 质激素均可抑制外周T4向T3转化。,(四)治疗,4)降低血TH浓度:还可以选择血液透析、腹膜透析或血浆置换 5)支持治疗:补充能量,补液、纠正水电解质 和酸碱平衡紊乱等; 6)对症治疗:抗感染、降温、吸氧及积极治疗合并症和并发症; 7)危象控制后:根据具体情况,选择适当的甲亢治疗方案。,五、甲亢合并糖尿病,(一)病因,文献报告:甲亢患者行糖耐量试验,30%50%呈糖尿病曲线。一般认为:甲亢本身不导致糖尿病,但可加重糖尿病或使一些隐性患者转为临床糖尿病。 甲状腺素过多促进肝糖原分解;加速肠道对糖的吸收 甲亢加速胰岛素的降解 甲状腺素加强儿茶酚胺的作用,拮抗胰岛素并抑制胰岛素的分泌 同时存在遗传有关的自身免疫缺陷,(二)糖代谢紊乱的类型,1 甲亢导致糖代谢紊乱,临床比较常见 特点:(1)以餐后高血糖为主,2h后恢复正常;空腹血糖不高或轻度升高。(2)胰岛B细胞功能基本正常;(3)胰岛自身抗体阴性;(4)甲亢控制后血糖恢复正常,(二)糖代谢紊乱的类型,甲亢合并2型糖尿病,比较常见,二者可先后或同时发生,甲亢诱发或加重糖尿病。 特点: (1)空腹血糖和餐后血糖均升高;(2)常有2型糖尿病家族史;(3)B细胞功能缺陷,胰岛素抵抗;(4)胰岛自身抗体阴性;(5)口服抗糖尿病药物有效(5)甲亢控制后,糖尿病可减轻但持续存在,(二)糖代谢紊乱的类型,甲亢合并1型糖尿病 特点:(1)二者可先后或同时发生(2)空腹血糖和餐后血糖均明显升高(3)可以酮症或酮症酸中毒起病(4)B细胞功能减低,胰岛素释放呈低平曲线(5)胰岛B细胞抗体(ICA、GAD-Ab)常阳性(6)口服抗糖尿病药物无效(7)甲亢控制,糖尿病持续存在,(三)治疗,甲亢导致糖代谢紊乱 处理:主要控制甲亢,定期监测血糖 甲亢合并2型糖尿病 处理:(1)一般治疗:饮食和生活方式干预(2)甲亢:可药物或I131治疗,血糖控制后,需要时也可手术(3)糖尿病:轻型者饮食计划或配合口服药物;重型或明显消瘦者胰岛素治疗,(三)治疗,甲亢合并1型糖尿病 处理:(1)一般治疗:饮食和生活方式干预(2)甲亢:可药物或I131治疗,血糖控制后,需要时也可手术(3)糖尿病:胰岛素治疗,六、亚临床甲状腺功能亢进,(一)概念,s-TSH低于正常;FT3,FT4正常,无或仅有轻微非特异性临床症状,(二)病因 Graves病早期 同位素治疗后 甲状腺素治疗 自主功能性腺瘤 多结节甲状腺肿 甲状腺炎 碘过多 含碘药物及造影剂,(三)患病率 由于亚临床甲亢多无临床表现,而各报道 诊断标准不一致以及研究人群的碘摄入量不 同,因此所报道的患病率亦不相同 Whickham survey 2-3% FHS 3.9% (60year) Coiorado 2.1% 滕卫平等 1.1-3.9%,(四)临床表现 亚临床甲亢大多缺乏典型的临床症状和 体征,在少数患者可出现以下表现: 1、心脏影响 房颤;与TSH正常人群相比,房颤的危险 度为1:3.1 心率增快、房早、左室舒张功能受损 左室射血分数下降,
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