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12月份护理业务查房记录,血五科一病区 唐会燕,一现病史:患者5月前无明显诱因出现发热,体温39.0左右,伴畏寒、乏力、咳嗽,咳少量褐色粘痰,大便颜色发黑,小便色深。同时四肢及背部皮肤出现散在红色皮疹,突出皮肤表面,大小不一,瘙痒,搔抓后破溃结痂。无头晕、鼻衄、牙龈渗血、腹痛、腹泻等不适,于当地医院间断输消炎药治疗,体温有所下降后反复升高。两月前就诊于东平县医院,查血象示三系细胞均低(具体不详),肝功:ALT178U/L, AST 134 U/L,GLO 42.1 g/L,肾功正常。尿蛋白+。胸部X线:双肺纹理增强,模糊,考虑支气管炎 .腹部B超:肝、脾肿大。,行骨穿,骨髓涂片示:未见明显异常,结合临床提示过敏反应?未予明确诊断,于抗生素(具体不详)及保肝治疗,体温控制欠佳。10天后出院时查血象示:WBC2.88109/L、RBC3.021012/L 、HGB 87g/L、PLT52109/L。一月余前就诊于泰安医院,行B超发现淋巴结肿大。半月前就诊于山东省立医院查血常规示:WBC3.99109/L、HGB 102g/L,生化:ALT53U/L, AST69U/L,LDH1039U/L。行骨穿,骨髓涂片示:考虑嗜血细胞综合征。 B超示:肝大,巨脾,双侧颈部、腋窝、腹股沟区可见多发淋巴结。背部皮疹取皮块送北京三院病理会诊:皮肤淋巴组织非典型增生,不除外NK/TCL淋巴瘤。骨髓活检:骨髓腔内可见少量,稍幼稚的淋巴样细胞。未予明确诊治,现为进一步诊治于11月14日入我院.入院时体温:39.4 脉搏:96次/分 呼吸:23次/分 血压:130/70mmHg给予急查血培养,及血常规。血常规回报:WBC1.61109/L、HGB 95g/L、PLT32109/L。并予口服退热药物。加用莫西沙星及泰能抗炎治疗。11月16日患者仍持续高热最高为40,行CT结果肺部感染较重,加用卡泊芬净及阿昔洛韦抗感染。骨髓细胞形态增生活跃。目前诊断淋巴瘤,并继发嗜血细胞综合征,且病情发展较快,给予甲强龙120mg静点控制病情,患者病情较重医嘱下病重,一级护理。,稍幼稚的淋巴样细胞。未予明确诊治,现为进一步诊治于11月14日入我院.入院时体温:39.4 脉搏:96次/分 呼吸:23次/分 血压:130/70mmHg给予急查血培养,及血常规。血常规回报:WBC1.61109/L、HGB 95g/L、PLT32109/L。并予口服退热药物。加用莫西沙星及泰能抗炎治疗。11月16日患者仍持续高热最高为40,行CT结果肺部感染较重,加用卡泊芬净及阿昔洛韦抗感染。骨髓细胞形态增生活跃。目前诊断淋巴瘤,并继发嗜血细胞综合征,且病情发展较快,给予甲强龙120mg静点控制病情,患者病情较重医嘱下病重,一级护理。,11月17日患者体温最高升至39.6,给予激素退热体温可降至正常。下午出现右侧鼻腔出血,不易自止,请耳鼻喉科协助予以填塞止血,后未见出血。查血常规:WBC1.69109/L、HGB82g/L、PLT12109/L。输注血浆400ml,并输注血小板6u,过程顺利。11月19日予以CVAD方案化疗,查血常规:WBC1.63109/L、HGB75g/L、PLT26109/L,患者生命体征平稳,停病重,11月22日血常规:WBC1.9109/L、HGB98g/L、PLT55109/L在手术室行PICC穿刺术,过程顺利。置入导管长度52厘米,体外导管剩余5厘米。已向其行导管相关宣教。11月24日停一级护理改为二级护理。,11月25日为化疗的第7日,WBC0.9109/L、HGB102g/L、PLT82109/L,给予刺激因子升白细胞。化疗过程顺利,11月30日至12月2日化疗第14日体温最高升至40.2,伴畏寒,寒战,抽取血培养,结果为大肠埃希菌败血症。将莫西沙星改为舒普深抗炎,WBC0.06109/L、HGB70g/L、PLT10109/L。诉肛周疼痛,无腹胀等不适。患者肛周截石位7点及6点方向可见大小1cm*0.5cm大小的肿物,压痛明显,无破溃及脓性分泌物。目前处于严重粒缺期,将舒普深改为泰能抗炎,加用替考拉宁抗感染。12.4日停疗第二日,WBC0.04109/L、HGB49g/L、PLT7109/L,患者诉腹胀,大便未解,无明显排气,遵嘱予以肥皂水灌肠,之后诉腹胀较前减轻。,12.7日停疗第5日,肛周皮肤截石位3点方向有0.6cm*0.6cm大小破溃,压痛。无明显渗出,目前予以患者碘伏液稀释后洗肛周破溃处,后用生理盐水冲洗,涂以喷雾抗菌膜,保护破溃处,最后予以红霉素眼膏外涂。(12.6-12.11)患者体温最高为40,给予退热药物后可自行降至正常。目前予以美罗培南及利奈唑胺治疗。患者于12.13自动出院. 二、既往史:患者1年半前因骑车摔伤致右锁骨骨折,手术行钢板固定,半年前取出钢板,骨折愈合良好。否认高血压、糖尿病、心脏病病史,否认“肝炎、结核”等传染病史,否认输血史,对青霉素及海鲜类食物过敏。,三、个人史:生于原籍,久居当地。两年前曾于日本居住1年,今年曾于江苏居住数月。无烟酒等不良嗜好,无冶游史,预防接种史不详。 四、婚育史:未婚。 五家族史:父亲及三个姐姐均体健,母亲患高血压,家族中无类似疾病史及遗传病史六、体格检查 一般情况:轻度贫血貌,周身皮肤无黄染,前额有一大小约3cm3cm肿物,不红,中心轻微破溃,质软,无压痛。四肢及背部可见散在陈旧性结节,色深,大小不一,无压痛,以下肢为著。右侧锁骨处皮肤可见一长约10cm手术疤痕,愈合良好。双侧颈部及腹股沟可扪及数个肿大淋巴结,约0.50.5cm大小,质韧,无压痛,无粘连。头颅无畸形,心肺(),腹软,肝肋下未及,脾大平脐,甲乙线 10cm,甲丙线 10cm,丙戊线0cm。双下肢无浮肿。,七、社会心理评估:患者较年轻,对自己的病情有所了解。能够配合医护人员积极治疗。 家庭条件一般,家属在在患者住院期间照料其日常生活的护理及饮食。针对患者入院以来至今,提出以下护理问题: 一、体温过高:最高可达40.2,自身疾病有关。 护理措施: 1. 密切观察患者的体温变化,及时记录并通知医生 2遵医嘱给予相应的退热药物及抗生素治疗,并予以物理降温,观察用药后的效果3. 嘱患者多饮水(3000ml),进食清淡易消化的高热量,高蛋白饮食,遵医嘱给予补液治 疗,并注意保暖。 4降温期间每半小时复测体温一次,严密观察体温变化 5.限制探视人数,戴口罩,注意交叉感染。,6患者体温高出汗时应指导其及时更换潮湿衣物及床单位,并注意PICC导管贴膜是否牢固,松动时及时更换。 护理评价:通过以上措施,患者体温以控制在38.5以下. 二疼痛与肛周破溃有关护理措施: 1繁乱喧闹的环境,紧张的情绪状态都可以加剧患者局部的不适和疼痛感,因而需要保持周围环境的清洁,安静,舒适,安全 2患者尽量少坐多站,坐久了会加重痔疮。 3嘱患者侧卧位休息,勿平躺,压迫肛周,引起疼痛4保持肛门清洁,予以碘伏液稀释后洗肛周破溃处,后用生理盐水冲洗,涂以喷雾抗菌膜,保护破溃处,最后予以红霉素眼膏外涂. 5嘱病人忌烟酒,勿食辛辣刺激性食物。宜进营养丰富、清淡、少渣、易消化的饮食。多食蔬菜、瓜果,预防便秘。,护理评价;患者肛周脓肿较前减轻。 三,咳嗽咳痰与肺部感染有关 护理措施: 1予以平喘止咳药物输入。 2指导患者有效咳嗽。 3协助患者采取舒适体位。 护理评价:患者咳嗽症状较前减轻.四焦虑与患者自身病情有关 护理措施; 1向患者讲解有关疾病知识及治疗原则,安慰患者,坚定其战胜疾病的信心。 2保证充足的休息,睡眠,加强营养。护理评价:患者有战胜疾病的信心. 五知识缺乏:缺乏疾病相关知识,化疗注意事项及药物使用方法。,护理措施: 1.向患者及家属讲解疾病的相关知识。 2.向患者及家属介绍化疗期间饮食及卫生的注意事项。 3.与患者及家属多沟通,及时解答患者的疑难问题 护理结果:患者对疾病相关知识,化疗注意事项有所了解。针对患者血象低提出的护理问题: 一有出血的危险 患者的血小板较低12月3日PLT7109/L,护理措施: 1.严密监测血象变化,及时预约血小板输注 2.嘱患者绝对卧床休息,减少活动。 3.向患者讲解输血的注意事项,减少患者的紧张情绪 4.严密观察患者的病情变化,定时检测血压变化 5指导病人用软毛牙刷刷牙,或用漱口水漱口,以减少牙龈出血 6选用流质,半流质或少渣饮食,避免出血。 护理评价: 经过予以血制品的输注患者,鼻腔出血已控制. 二、贫血:与本病造血功能差有关 患者的12月3日HGB49g/L,诉有乏力。 护理措施: 1.与患者及家属沟通,告知Hb6g/L时,可出现乏力,烦躁憋气等全身不适症状,予以心理安慰,舒解患者的紧张情绪 2及时予以止血液体输入。,3.严密监测血象变化,及时预约红细胞输注 4.告知患者绝对卧床休息,减少活动 5.向患者讲解输血的注意事项,减少患者的紧张情绪 护理评价:患者12.9日HGB103g/L 三、有受伤的危险;与血象低有关(血色素最低49 g/L) 护理措施: 1.向患者讲解可能发生的危险,如何避免以及自我保护的方法。 2.嘱患者外出检查或上厕所时须家属陪伴。 3.限制活动,卧床休息,遵嘱给予血制品输入。 4.患者卧床休息时加用床档进行保护 护理评价:患者住院期间未发生坠床,摔倒等事件. 护理总结:患者自入院至今,能积极配合医护人员的治疗与操作,期间患者出现 了上诉护理问题,经积极对症治疗后,患者疼痛症状无明显好转,体温控制不理想,患者目前已停疗,10月9血常规结果回报示HGB103g/L,WBC15.02109/L,PLT17109/L。嘱其严格卧床休息,定时巡视,严密观察患者的病情变化.患者于12.13日自动出院.,谢谢 大家。,
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