急性心血管病急性脑卒中患者的 “用药差错”,李一石中国医学科学院阜外心血管病医院心内科卫生部心血管药物临床研究重点实验室2010-9-16,医生困惑于临床用药的原因,缺乏丰富的临床药物治疗学的基础知识 无法掌握每个病人的个体差异 不能及时跟踪病人的病情变化及药物需求 病人、医院、医生可获得药物的限制 医疗机构体制局限性 医疗环境管理水平低下 医疗条件的有限性 医护人员的技术水平 社会经济发展的不平衡性、缺乏性,临床个体反应差异原因-药物基因致,SNP致临床个体差异,Example order of bases in a section of DNA on a chromosome:,Some people have a different base at a given location,10大最畅销药物 (2009),世界前十位制药公司 (2009),“用药差错”定义,广义的“用药差错”定义： “与临床工作、保健产品、诊疗操作、和卫生体制有关的事件，涉及药物的处方、医嘱传达、产品标识、包装与命名、组合、配方、分发、给药途径、教育、监测和使用”。 本课堂“用药差错”定义： 用药剂量或时间错误，使用错误的或不必要的药物，药物给错患者(违规错误errors of commission 未予给以适当的药物治疗，或者对于药物治疗没有给以必要的监测(疏漏错误errors of omission),美国心脏学会文告 Andrew D. Micheals et al; Circilation.2010 ;121 :1664-1682,医疗差错(medical errors)是美国的第八大致死原因 估计每年有44000-98000例(不确切，有争议) 用药差错(medication errors)是最常见的医疗差错 1/4的药物相关性损害是可以预防的 ED和ICU,CCU是用药差错的高发地 每位住院患者平均每天发生一次用药差错 其中心血管病患者处方占的比例大,“用药差错”分析类别,I类：已证实和或一致认为某项措施或治疗有益、有用、有效 II类：关于某项措施或治疗是否有用有效，证据不一致和或观点不同一 IIa类：证据观点倾向于有用有效 IIb类：证据观点不能充分说明有用有效 III类：证据观点一致认为某项措施或治疗无用无效，有时甚至有害,“用药差错”证据层次界定,A级证据：资料来自多项随机临床试验或荟萃分析 B级证据：资料来自单项随机试验或非随机研究 C级证据：仅为专家共识、病例研究或标准诊疗方法,“用药差错”的分类,一、药物类型错误(外观、发音、剂型),名称相似的急性心血管治疗药物(1) 资料节选自美国安全用药规范研究院“容易混淆的药物名称表（List of Confused Drug Names）”，网址：http:/www.ismp.org/Tools/confuseddrugnames.pdf.,名称相似的急性心血管治疗药物(2) 资料节选自美国安全用药规范研究院“容易混淆的药物名称表（List of Confused Drug Names）”，网址：http:/www.ismp.org/Tools/confuseddrugnames.pdf.,二、药物剂量、配方和用药时间,高警讯药物 误用后极易引起伤害的药物 最常见 抗凝药、抗血小板药物,ACS患者常见的用药差错(1),ACS患者常见的用药差错(2),ASA 剂量对比30天时死亡率比较,累积危险比,0.0,0.005,0.015,0.025,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,HR 0.86 (0.73-1.02) P = 0.077,ASA 81-100 mg,ASA 300-325 mg,ASA 剂量对比主要结局,结论：ASA 300-325 mg / 75-100 mg两个剂量组有效/出血率无显著差异,ASA 剂量对比次要结局,PCI围手术期的抗血小板治疗的疗程,背景： REAL-LATE？ ZEST-LATE？ 现有指南均推荐，如无出血高危险的患者DES术后应坚持双联抗血小板治疗至少12个月 已证实过早停用双联抗血小板治疗是DES术后迟发支架血栓形成的主要危险因子 1年时，双联治疗组主要终点累积发生率为0.7%（ASA单用组0.5%），2年时累积发生率为1.8%（ ASA单用组1.2% ）,P=0.17 然而，双联抗血小板理想的疗程及DES患者远期双联抗血小板治疗的风险-获益比仍不确定 基线情况和用药分析存在局限性 主要研究结局和研究统计效能存在局限 DES术后氯吡格雷理想疗程仍需进一步研究 DAPT (Dual Antiplatelet Therapy Trial) 研究将评估3年双联抗血小板治疗的作用,三、药物疏漏错误,STEMI接受再灌注治疗的比例只有71% 药物溶栓或首次PCI ACS患者未给予辅助药物治疗(抗血小板药物、阻滞剂、ACEI、他汀等),四、急诊科(ED)中的错误(1),繁忙的ED极易弄错药物的类型和剂量 未了解患者药物过敏史、肾功能、糖尿病史 未充分考虑患者年龄、体重 急诊与住院医生之间缺乏充分的沟通和交流 急诊、门诊、住院药物重复应用,四、急诊科(ED)中的错误(2),ED存在增加用药错误的危险性： “人满为患(1.15亿年) 医护频繁换班 医患沟通障碍 难以执行ACCAHA指南” ED患者发生药物错误53% 47%错误被及时发现或者没有给药,五、容易发生用药错误的群体,1.老年人 65岁老年人用药错误发生率是16-64岁2倍,发生疏漏错误26%，发生剂量错误26% 老年人的多病性、肾功能减退、PKPD 未遵循“小剂量开始，逐渐加量”原则 没有使用ACSs推荐使用的药物 因年龄原因临床判断不能使用 误诊或利弊权衡错误没用药,2.慢性肾病,肌酐清除率估算值调整药物剂量 肝素、血小板膜糖蛋白IIbIIIa受体拮抗剂、凝血酶直接抑制剂(比伐卢定)、多非利特、索他洛尔 重视肾功能减退患者造影问题 碘-血管造影、MRI、CT(造影剂发生肾源性系统性纤维化),3.需要根据体重调整药物剂量,未做到根据体重调整药物剂量 体重过重或过低导致药物无效或药物不良反应 需要按照体重调节药物剂量的心血管药物： 普通肝素、低分子肝素、IIbIIIa拮抗剂、溶栓药、多巴酚丁胺、多巴胺、去甲肾上腺素、奈西利肽、硝普钠、米利农) 血压：无创、有创桡动脉、肥胖病人,六、不同疾病所对应的用药差错,1.ACS 剂量错误：未据肾功能计算、体重计算 疏漏错误：未给药或未继续给药(溶栓治疗药、ASA、氯比格雷、ACEI、阻滞剂、他汀) STEMI :快速注射阻滞剂、尤其有心衰表现患者,2.急性心衰使用多种药物,药物剂量、用药时机、药物相互作用 电解质紊乱、低血压状态 急、慢性肝、肾功能减退 需要停用醛固酮抑制剂、ACEI、ARB 门诊用药与住院时的不同,3.急性卒中,卒中是一种重症疾病，其预后是对于患者本人、家庭、社会重要的 需要多学科人员参加诊治 急诊科医生、卒中专家、影像放射学家、血管外科医生、药理学家 AHA/ASA对于缺血性卒中早期不推荐肝素 但内科医生常给 华法林应用严重不足,缺血性卒中患者常见的用药差错(1),缺血性卒中患者常见的用药差错(2),90岁老年人脑卒中(梗死)研究(n=46),资料：资料完整者46/4901例，男性23例，女性23例 结果：存活36例（78.26）；死亡10例（21.74） 结论： 高血压是高龄脑卒中(梗死)首要危险因素 脑出血及消化道出血30% 使用抗血小板药物的剂量需要减少 肺部感染与临床转归之间有相关性 糖尿病与肺部感染有显著相关,-张微微 郭文华 赵秀欣 林琅 黄勇华 北京军区总医院神经内科 100700,MRI showing the positions of CAA bleeds in red,CAA Bleeds are mainly in Occipital and Temporal lobes circulation derived from the Vertebral Basilar system Rosand J et al Ann Neurol 2005 58 459-462,七、减少用药差错的方法,发布用药差错的策略：特别是“高警讯”类药物 ED电子病历的监管用药差错 发挥医疗团队的作用： 内科主治医生、住院医生(技术熟练、判断准确、沟通到位、交接清楚) 药剂师(及时发现处方错误) 护士(核对正确的药物、剂量、时间、病人、给药途径),提高抗凝药物治疗的安全性： (1) 美国联合委员和医疗保健促进研究院建议,一般建议 在ED、OR、心脏导管室和ICU中使用标准药物浓度。 分开使用或存储药物。 库存时采用最小的包装、浓度和剂量。 抗凝建议 制定抗凝流程和医嘱单，在患者从医院转到专业护理中心和回家的过程中进行随访 设立住院患者抗凝药剂量调整服务中心和专业抗凝门诊。 根据体重制定肝素用药方案。 使用普通肝素和低分子肝素时预先打印医嘱或者采用医嘱协议。 在低分子肝素使用后6-12小时内不要使用普通肝素。 仅从药房发放抗凝药物。 制定肝素过度抗凝时停用和中和肝素治疗的指南。 尽量减少肝素和华法林的浓度。 制定华法林起始治疗和维持治疗的标准方案，包括中和抗凝过量所用的维生素K剂量指南。 根据证据制定围术期/围操作期停用和重新使用华法林的过度方案。 保证口服抗凝治疗的患者了解如何使用华法林，知道应当避免同时使用的其它药物，并且能够意识到哪些症状说明身体已受到伤害。,提高抗凝药物治疗的安全性： (2) 美国联合委员和医疗保健促进研究院建议,根据患者的文化水平开展教育和培训项目，包括自我监测和如何避免药物和食物之间的相互作用。 与患者共同建立一个绝对正确的用药清单 用药信息改变时注意治疗的连续性，例如对于需要监测华法林INR的患者，出院后应当随访INR 根据凝血检测结果决定药物剂量，例如aPTT、ACT和INR 对于病房患者要在2小时内报告实验室结果，或者进行床边监测 利用趋势图或控制图绘制INR结果与抗凝药物剂量改变的关系，据此调整华法林剂量 通过住院患者抗凝药剂量调整服务中心确保正确的使用药物剂量，进行药物监测,八、用药差错报告,收集、分析、通告 管理、教育、培训 计算机监测用药过程中的错误,九、急性心血管病 药物治疗的安全用药建议,十、脑卒中治疗安全用药建议,90岁以上高龄脑梗死患者不能按照常规给予溶拴、抗凝、抗血小板、降压等 建议首要是维持生命体征的大致正常，关键是防治肺部感染，以及警惕营养障碍 相对控制血压160-180/60-80mmHg 相对控制血糖和血脂的指标 MRI GRE T2*,小 结,了解掌握急性心血管/脑卒中疾病最常见的两大用药差错： 疏漏错误 违规错误 高龄患者：常常合并使用多种药物，其年龄与PKPD肾功能相关 提高“高警讯药物”安全性的策略：关键路径、预先打印医嘱处方计算机化医嘱系统、少改变药物浓度 发挥团队作用：内科主治医生、住院医生、药剂师、护士,谢谢！,