抗生素的基础知识 和临床应用,胡 艳,抗生素使用总则,有细菌感染者方有指征应用抗生素 尽早明确病原，根据病原种类和药敏试验选择抗生素 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 制定合理的治疗方案,抗菌谱 抗菌活性,抗生素 吸收、分布、 代谢,给药途径 次数、剂量,宿主免疫力,患者年龄,过敏体质,肝肾功能,抗生素作用机制 vs 细菌耐药机制,药时曲线与抗菌作用模式,抗菌药物药代动力学与药效学相关性模式图,抗菌药物在体内的动态过程,抗菌药物体内过程指导临床用药,感染部位有效药物浓度常规剂量给药血液、浆膜腔、血供丰富组织，体液均可达有效浓度 脑组织、脑脊液、骨组织、前列腺等常难达到有效浓度根据感染程度不同选择给药途径轻、中度感染选择口服吸收好的药物；严重感染静脉给药。尽量避免局部给药药物在体腔内一般均可达到有效浓度，不需腔内注射。妊娠期用药注意 禁用氨基苷类、四环素类、氟喹诺酮类尿路感染药物选用 多数药物在尿液浓度很高，选用毒性低、价廉、小剂量的口服药物,临床微生物学基础,微生物的分类细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体、 立克次体、螺旋体、寄生虫,细菌种类概述,形态分类：球菌杆菌螺形菌：弧菌、螺菌 革兰染色分类：G+、G- 培养条件分类需氧兼性厌氧厌氧,需氧或兼性厌氧菌,类 科 属 种 G+球菌 微球菌科 葡萄球菌属 金葡菌、表葡菌链球菌科 链球菌属 化脓链球菌、肺炎链球菌肠球菌属 粪肠、屎肠球菌 G-球菌 奈瑟菌科 奈瑟菌属 脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌 莫拉菌属 卡他莫拉菌 G+杆菌 棒状杆菌属 白喉棒状杆菌 李斯特菌属 单核细胞增生李斯特菌炭疽杆菌 炭疽杆菌,需氧或兼性厌氧菌,类 科 属 种G-杆菌 肠杆菌科 埃希菌属 大肠埃希菌克雷伯菌属 肺炎、臭鼻克雷伯菌肠杆菌属 阴沟、产气肠杆菌志贺菌属 痢疾杆菌 沙门菌属 伤寒、副伤寒沙门菌枸橼酸菌属 费劳地、异型枸橼酸杆菌 沙雷菌属 粘质沙雷菌 变形杆菌属 奇异变形杆菌摩根菌属 摩根摩根菌,需氧或兼性厌氧菌,类 科 属 种G-杆菌 葡萄糖非发酵菌 假单胞菌属 铜绿假单胞菌伯克菌属 洋葱伯克菌不动杆菌属 鲍曼、醋酸钙窄食单胞菌属 嗜麦芽窄食单胞菌其他 嗜血杆菌属 流感嗜血杆菌军团菌属 嗜肺军团菌弧菌 弧菌科 弧菌属 霍乱弧菌弯曲菌 空肠、结肠弯曲菌,厌氧菌,G-无芽孢杆菌类杆菌属卟啉单胞菌梭杆菌属 G+无芽孢杆菌放线菌属丙酸杆菌属真杆菌属,G-厌氧球菌韦容球菌属氨基酸球菌属大球菌属 G+厌氧球菌消化球菌属消化链球菌属 G+产芽孢杆菌 梭菌属,约1/32/3与需氧菌混合感染。类杆菌属是最常见的厌氧菌，约占 1/4。其中以脆弱类杆菌最常见。 典型厌氧菌感染的临床表现如气性坏疽、放线菌病*、肺脓疡。,*放线菌病:慢性化脓性肉芽肿性损害，好发于面颈、胸腹，常破溃形成 窦道，脓性分泌物中可排出放线菌组成的“硫磺”颗粒。,伪膜性肠炎、破伤风,人体的正常菌群,部位 菌 群 皮肤 表葡、金葡、绿脓、念珠菌 口腔 表葡、链球菌、金葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌 鼻咽腔 同上 眼结膜 表葡、肺炎链球菌、嗜血杆菌、厌氧菌 小肠 肠球菌、厌氧菌 大肠 肠球菌、厌氧菌、大肠/克雷伯/产气/变形、念珠菌 盆腔 表葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌、支原体、衣原体 前尿道 表葡、肠球菌、大肠杆菌、支原体,葡萄 球菌,链球菌,肠球菌,产酶,PRPS,MRSA MRSE,VRE,社区获得： 流感、莫 拉、志贺、 沙门,天然耐药： 绿脓、不动、 肠杆菌、嗜 麦芽,产ESBL 产AmpC,易耐药G： 克雷伯 大肠杆菌,G+,G,MDRO,常用抗生素种类,青霉素头孢菌素类-内酰胺类 头霉素类碳青霉烯类单环-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂喹诺酮类大环内酯类氨基糖苷类林可酰胺类糖肽类硝咪唑类其他,内酰胺类抗生素作用机制,G+,G,繁殖期杀菌剂,青霉素类,代：天然青霉素：青霉素G、苄星青霉素 代：耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林等 代：中谱青霉素（氨基）：氨苄西林、阿莫西林 代：广谱青霉素（羟基）：替卡西林、羟苄西林（酰脲基）：哌拉、阿洛、美洛,青霉素主核的化学结构是 6-氨基青霉烷酸（6-APA）,G-无芽孢杆菌脆弱类杆菌产黑色素普雷沃菌 G+无芽孢杆菌放线菌属丙酸杆菌属真杆菌属 G-厌氧球菌韦容球菌属氨基酸球菌属大球菌属,天然、耐霉青霉素,G-球菌 脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌 卡他莫拉菌,G+杆菌 白喉棒状杆菌 单核细胞增生李斯特菌炭疽杆菌,G-杆菌 大肠埃希菌肺炎克雷伯菌阴沟、产气肠杆菌痢疾杆菌 伤寒、副伤寒沙门菌费劳地、异型枸橼酸杆菌 粘质沙雷菌 奇异变形杆菌摩根摩根菌铜绿假单胞菌洋葱伯克菌鲍曼、醋酸钙不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌流感嗜血杆菌嗜肺军团菌,G+球菌 金葡菌、表葡菌溶血、肺炎、草绿链球粪肠、屎肠球菌,支原体、衣原体,梅毒/ 钩端/ 鼠咬热螺旋体,G+厌氧球菌消化球菌属消化链球菌属G+产芽孢杆菌 产气荚膜梭菌破伤风梭菌艰难梭菌,G-无芽孢杆菌脆弱类杆菌产黑色素普雷沃菌 G+无芽孢杆菌放线菌属丙酸杆菌属真杆菌属 G-厌氧球菌韦容球菌属氨基酸球菌属大球菌属,G+厌氧球菌消化球菌属消化链球菌属G+产芽孢杆菌 产气荚膜梭菌破伤风梭菌艰难梭菌,G-球菌 脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌 卡他莫拉菌,G+杆菌 白喉棒状杆菌 单核细胞增生李斯特菌炭疽杆菌,G-杆菌 大肠埃希菌肺炎克雷伯菌阴沟、产气肠杆菌痢疾杆菌 伤寒、副伤寒沙门菌奇异变形杆菌费劳地、异型枸橼酸杆菌 粘质沙雷菌 摩根摩根菌铜绿假单胞菌洋葱伯克菌鲍曼、醋酸钙不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌流感嗜血杆菌嗜肺军团菌,G+球菌 金葡菌、表葡菌溶血、肺炎、草绿链球粪肠、屎肠球菌,中谱青霉素,支原体、衣原体,梅毒/ 钩端/ 鼠咬热螺旋体,厌氧菌: G-无芽孢杆菌脆弱类杆菌产黑色素普雷沃菌G+无芽孢杆菌放线菌属G+厌氧球菌消化链球菌属G+产芽孢杆菌 产气荚膜梭菌破伤风梭菌艰难梭菌,G-球菌 脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌 卡他莫拉菌,G+杆菌 白喉棒状杆菌 单核细胞增生李斯特菌炭疽杆菌,G-杆菌 大肠埃希菌肺炎克雷伯菌阴沟、产气肠杆菌痢疾志贺菌 伤寒、副伤寒沙门菌费劳地、异型枸橼酸杆菌 粘质沙雷菌 吲哚阳性变形杆菌摩根摩根菌铜绿假单胞菌洋葱伯克菌鲍曼、醋酸钙不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌流感嗜血杆菌嗜肺军团菌,G+球菌 金葡菌、表葡菌溶血、肺炎、草绿链球粪肠、屎肠球菌,广谱青霉素,支原体、衣原体,梅毒/ 钩端/ 鼠咬热螺旋体,青霉素类抗生素特点,抗菌谱 青霉素：G+、厌氧菌、螺旋体 随升级，抗G加强 对内酰胺酶不稳定 对非典型致病菌无效,抗菌活性 青霉素G链球菌 氨苄西林肠球菌 哌拉西林绿脓杆菌,药代动力学 吸收：大部分需静脉给药 分布：分布于细胞外液不透BBB（脑膜炎时可以） 代谢：大部分经肾以原形排出（肾小管排泌）哌拉西林经肾、胆道排泄 超快清除型（除苄星青霉素）， 时间依赖型，一日给药34次,毒、副作用 少，过敏,使用注意事项,过敏反应：必须询问有无青霉素类过敏史，须先做青霉素皮肤试验。 必须现用现配 中枢神经系统反应(青霉素脑病)：全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等,此反应易出现于老年和肾功能减退患者。青霉素不用于鞘内注射。 青霉素钾盐不可快速静脉注射。 根据肾功能调整药物剂量。,常用商品名,青霉素G、苄星青霉素氨苄西林钠舒巴坦钠（凯德林）、阿莫西林胶囊、阿莫西林克拉维酸钾（君尔清、安灭菌）哌拉西林钠他唑巴坦（特治星）、哌拉西林钠舒巴坦（一君）、替卡西林钠克拉维酸钾（特美汀）、美洛西林钠（诺塞林）、阿洛西林钠,水解天然头孢菌素得其主核7-氨基头孢烷酸（7-ACA），再用化学合成方法在3位和7位接上不同的侧链，可得到许多半合成的头孢菌素口服 静脉代 头胞氨苄、羟氨苄、拉定 头孢唑啉、拉定、噻吩代 头胞呋辛、头孢克洛 头孢呋辛代 头胞克肟 、头孢地尼 头孢曲松、他定、唑肟、噻肟代 头胞吡肟,头孢菌素,繁殖期杀菌剂,抗G+菌 抗G-杆菌 代 + + 代 + + 代 + + 代 + +,厌氧菌：G-无芽孢杆菌脆弱类杆菌产黑色素普雷沃菌G+无芽孢杆菌放线菌属G+厌氧球菌消化球菌属消化链球菌属G+产芽孢杆菌 产气荚膜梭菌破伤风梭菌艰难梭菌,G-球菌 脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌 卡他莫拉菌,G+杆菌 白喉棒状杆菌 单核细胞增生李斯特菌炭疽杆菌,G-杆菌 大肠埃希菌肺炎克雷伯菌阴沟、产气肠杆菌痢疾杆菌 伤寒、副伤寒沙门菌费劳地、异型枸橼酸杆菌 粘质沙雷菌 奇异变形杆菌吲哚阳性变形杆菌摩根摩根菌铜绿假单胞菌洋葱伯克菌鲍曼、醋酸钙不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌流感嗜血杆菌嗜肺军团菌,G+球菌 金葡菌、表葡菌溶血、肺炎、草绿链球粪肠、屎肠球菌,第一代头孢菌素,支原体、衣原体,螺旋体,G-无芽孢杆菌脆弱类杆菌产黑色素普雷沃菌 G+无芽孢杆菌放线菌属丙酸杆菌属真杆菌属 G-厌氧球菌韦容球菌属氨基酸球菌属大球菌属,G+厌氧球菌消化球菌属消化链球菌属G+产芽孢杆菌 产气荚膜梭菌破伤风梭菌艰难梭菌,G-球菌 脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌 卡他莫拉菌,G+杆菌 白喉棒状杆菌 单核细胞增生李斯特菌炭疽杆菌,G-杆菌 大肠埃希菌肺炎克雷伯菌阴沟、产气肠杆菌痢疾志贺菌 伤寒、副伤寒沙门菌费劳地、异型枸橼酸杆菌 粘质沙雷菌 奇异变形杆菌 吲哚阳性变形杆菌摩根摩根菌铜绿假单胞菌洋葱伯克菌鲍曼、醋酸钙不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌流感嗜血杆菌嗜肺军团菌,