免责保证书免责保证书 太平洋财产保险股份有限公司 山西 分(支)公司： 我公司(单位)于年 月 日 时分由于事故，造成意外受 伤，损失共计 元。我司为其投保了 险，保险单号码，保 险期间年月 日至年 月 日。我司承诺领取上述保险赔偿金 共计人民币 整(rmb 元)，之后贵司不再负有任何关于本次 事故的其他经济或法律责任，我司同意放弃其他任何关于 本次事故本合同项下的利益主张。并作出以下承诺保证： 一、 针对本次事故我司今后出现任何问题均与贵司无 关； 二、 我司今后不得再因此事向贵司主张任何权利，包 括不得诉 讼，并不得做任何有损或影响贵司形象或利益的行为； 三、 我司保证领取此保险赔偿金以后，任何本次事故 相关方不 得就此事再向贵司提出索赔，该案任何受益方如就此 事与贵司产生任何法律纠纷均由我司承担一切法律责任和 后果，均与贵司无关； 四、 本保证书的签订并不直接或间接的表示贵司认可 对我司此事负有过错或法律责任； 五、 我司如违反本保证书，则贵司有权要求我司返还 全部费用并 赔偿其他损失； 签字盖章：（公章） 年 月 日