以“哮喘控制”为目标， 选择合适的联合治疗策略,全球哮喘控制现状,2007年欧洲呼吸学会（ERS）、美国胸科学会（ATS）和2008年ATS的统计资料显示 达到哮喘控制的患者西欧为10%，亚太地区仅为1.9% 部分控制患者分别为40%和50.7% 未控制患者分别为50%和47.4%,美国为40.6% 而患者却过高地估计了自己的控制水平,中国哮喘控制现状,符合GINA定义的哮喘完全控制率相当低 大部分哮喘患者都因疾病而正常生活受到严重影响 病人在一年中 因哮喘而需要住院或急诊治疗者达33% 因哮喘而失去就业机会者达58% 因哮喘而无法进行运动和休闲活动者达79% 因哮喘而改变自己原来生活方式者达63% 因哮喘而有睡眠障碍者达68% 因哮喘而无法进行正常体力活动者达74%,哮喘低控制水平原因,以小剂量ICS作为初始维持治疗的患者哮喘控制水平低 呼吸系统疾病特别计划（RDSPI）在5个欧洲国家和美国进行的调查显示 657名全科和专科医生诊治的570例已接受小剂量吸入型糖皮质激素（ICS）作为维持治疗的哮喘患者中，87%未达到哮喘控制 再次评估57%（299例）为中、重度哮喘，43%（271例）为轻度哮喘，后者的控制率仅为25%（66/271例） 低估了哮喘严重程度，导致治疗不足。,我国哮喘低控制水平原因,吸入性糖皮质激素的使用普及率非常低 使用者仅为所有哮喘病人的6% 诊断不严格 哮喘急性发作的治疗不规范 缺乏长期治疗计划 长期控制治疗控制不良比例高 病人教育不足 治疗依从性差 伴发病处理不足 很多有严重且持续症状的患者过高评估自己的哮喘控制。,GINA2006：哮喘治疗目标,哮喘治疗目标是 达到并维持哮喘临床控制 哮喘临床控制定义：针对哮喘临床特征（含肺功能） 无（或2次/周）白天症状 无日常活动（包括运动)受限 无夜间症状或因哮喘憋醒 无（或2次/周）需接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重,GINA2006 revised. www.ginasthma.org,大多数患者通过药物治疗可以实现这一目标,强调：减少或消除缓解用药既是治疗成功的重要目标，又是治疗成功的衡量指标,具有里程碑意义的GOAL研究,纳入了全球44个国家3416例症状控制不佳的哮喘患者 依据此前的吸入性皮质类固醇使用情况被分成未使用组、低剂量组和中剂量组3个亚组 每个亚组的患者被随机分成2组，分别接受丙酸氟替卡松治疗或氟替卡松+沙美特罗治疗 治疗1年后 氟替卡松+沙美特罗治疗组有41%的患者达到了“完全控制”的目标，氟替卡松治疗组为28% 两组患者达到“良好控制”的比例分别为71%和59% 氟替卡松+沙美特罗治疗不但使较多的哮喘患者达到了哮喘控制目标，而且症状控制较快，所使用的皮质类固醇剂量较少。 结论：大多数哮喘患者都能达到和维持指南所设定的哮喘控制目标,时间（月）,控制水平,哮喘未控制,哮喘临床控制,哮喘部分控制,哮喘控制水平高且持续、稳定,控制水平较高，但波动较大,低控制水平且波动大,Global Initiative for Asthma (GINA), Global Strategy for Asthma Management and Prevention.Revised 2006, www.ginasthma.org,GINA2006：哮喘临床控制是 高水平的哮喘控制状况,哮喘治疗模式的变迁,1975年研究者发现,哮喘病人接受变应原支气管激发后,一秒钟用力呼气容积(FEV1)下降,但吸入短效支气管扩张剂沙丁胺醇后FEV1很快回升,因此认为,支气管哮喘的原因是支气管平滑肌痉挛 一线治疗为吸入性短效2受体激动剂(SABA) 1980年以后,研究者发现哮喘病人的支气管黏膜上皮脱落、基底膜破坏、黏膜下嗜酸细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润,支气管哮喘的炎症学说逐渐占主导地位 1980-1985年期间，一线治疗为吸入性 SABA,未控制者才加用ICS 1985-1990年期间，一线治疗以ICS为主,仍未控制者加用SABA 1991年以后更多研究显示,哮喘病人的气道存在基底膜增厚、黏膜下胶原组织沉积、平滑肌细胞增生等组织改变,因此认为哮喘是一种气道重塑性疾病。 1989年以后,ICS一线治疗无效者加大ICS剂量,哮喘治疗模式的变迁,1997年Pauwels等发表的一项研究 使用布地奈德治疗的哮喘病人中,使用较大剂量者(800 g)每年急性加重次数(无论是重度还是轻度急性加重)都少于使用较低剂量者(200 g) 联用长效2受体激动剂LABA者急性加重次数进一步减少 1997-2003年期间哮喘一线治疗 ICS加LABA 仍未控制者考虑加大ICS剂量并加用白三烯受体拮抗剂 2004年起 ICS与LABA的复合制剂成为一线治疗 仍未控制者可加大ICS剂量,加用LTRAs和omalizumab索雷尔 。,GINA2006: 为实现治疗目标而 推荐的治疗方案,GINA推荐：阶梯式治疗方案, 并使用缓解药物（速效2激动剂）缓解症状,GINA 2006 www.ginasthma.org,控制水平,控制,部分控制,未控制,急性加重,降级 升级,治疗措施,维持治疗并明确最低治疗级别,考虑升级治疗，以达到控制,升级治疗直至达到控制,按急性加重治疗,强调GINA指出：缓解用药2次/周，或增加使用缓解药物，警告哮喘控制不佳，需要重新评估治疗,哮喘控制策略,ACD策略Asthma Control Dosing 采用适当剂量规则维持治疗，目标是达到哮喘控制 是由医师决定,给病人在一段时间内使用持续稳定的哮喘控制药物剂量,以达到并维持哮喘的完全控制 SMART策略Symbicort Maintenance and Reliever Therapy 用较小剂量维持治疗，有症状时再加用药物缓解 让病人根据治疗后的症状反应自主进行剂量调整,即“症状驱动”策略,舒利迭哮喘控制治疗策略,舒利迭哮喘控制治疗 (ACD, Asthma Control Dosing)策略 规律、持续使用适当剂量的舒利迭治疗，以达到并维持GINA指南定义的哮喘控制是一种主动预防哮喘症状发作，力求无哮喘症状，消除缓解用药的策略,舒利迭,舒利迭,时间,炎症,症状,用药强度,舒利迭ACD策略,使用固定剂量舒利迭维持治疗，并使用万托林缓解症状治疗 采用升降级的阶梯治疗方案 如未达到哮喘控制，则升级到更高剂量舒利迭治疗只有在达到并维持哮喘控制至少3个月后，才考虑在维持哮喘控制的情况下降 级治疗,福莫特罗/布地奈德维持和缓解治疗策略,福莫特罗/布地奈德维持和缓解治疗(SMART)策略指:通过使用福莫特罗/布地奈德复方制剂既作为维持治疗又作为缓解症状治疗是在哮喘症状发作后，被动使用联合药物缓解症状的治疗，不能预防哮喘症状的发作，不能消除缓解药物的使用支持性研究中没有设计阶梯治疗方案,1. Rabe KF, et al. Lancet 2006;368:744-53 2. Kuna P et al. Int J Clin Pract 2007; 61(5):725-736 3. Scicchitano, R et al. Cur Med Res Opinion 2004;20(9):1403-18 4. OByrne P et al, Am J Respir Crit Care Med 2005;171:129-36 5. Vogelmeier C et al, Eur Respir J 2005;26:819-28,支持两种治疗策略的循证医学证据,1. Bateman ED et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 836844. 2. FitzGerald JM et al. Clin Therapeut 2005; 27: 114. 3. Dahl R et al. Respir Med 2006; 100: 11521162. 4. Jarjour NN et al. J Allergy Clin Immunol. 2006; 118: 4452. 5. Busse W et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 5765. 6. OByrne PM et al. Am J Resp Crit Care Med 2005; 171: 129136. 7. Scicchitano R et al. Curr Med Res Opin 2004; 20: 14031418. 8. Rabe KF et al. Lancet 2006; 368: 744753. 9. Rabe KF et al. Chest 2006; 129: 246256. 10. Kuna P et al. Int J Clin Pract 2007; 61: 725736. 11. Bousquet J et al. Abstract presented at ERS 2007.,GOAL (2004)1,CONCEPT (2005)2,EXCEL (2006)3,Jarjour NN et al. (2006)4,Busse W et al. (2003)5,STAY (2005)6,STEP (2004)7,SMILE (2006)8,STEAM (2006)9,COMPASS (2007)10,AHEAD (2007)11,VS,ACD策略,SMART策略,使用舒利迭ACD策略持续治疗1年 使约 80患者达到并维持 哮喘控制复合定义,1.Bateman ED et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 8368449,未控制,完全控制 (40%),良好控制 (40%),控制改善 (20%),治疗后,治疗前,患者（n = 3416） 层1 未使用激素 层 2 使用低剂量激素 层 3 使用中等剂量激素,使用福莫特罗/布地奈德SMART策略持续治疗1年： 改善患者哮喘控制水平，但未达到“哮喘控制”,未达到“哮喘控制” 复合定义,1. Rabe KF, et al. Lancet 2006;368:744-53 2. Klaus F, et al. Chest 2006;129:246-56 3. Scicchitano, R et al. Cur Med Res Opinion 2004;20(9):1403-18 4. OByrne P et al, Am J Respir Crit Care Med 2005;171:129-36,无症状天数%：使用舒利迭ACD策略更接近GINA提出的目标,n= 1709,n= 344,n= 694,n= 40,n= 281,GINA目标 ( 2次/周),*,*,* Mean values,0,20,40,60,80,GOAL,CONCEPT,EXCEL,Jarjour et al.,Busse et al.,无症状日/周的,1.Bateman ED et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 836844. 2. FitzGerald JM et al. Clin Therapeut 2005; 27: 114. 3. Dahl R et al. Respir Med 2006; 100: 11521162. 4. Jarjour NN et al. J Allergy Clin Immunol. 2006; 118: 4452. 5. Busse W et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 5765.,