河北大学附属医院 赵永辰,高血压病指南解读,高血压定义,在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。收缩压140mmHg和舒张压55岁，女性65岁；吸烟；血脂异常；糖耐量受损；早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄女性65岁，男性55岁）；腹型肥胖或肥胖；高同型半胱氨酸血症。,靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。,并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；外周血管疾病；高血压性视网膜病变、糖尿病。,治疗目标,标准目标：非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，使血压达到治疗目标，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。,治疗目标,基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，使血压达到治疗目标，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。,降压目标,在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。 一般高血压患者，应将血压降至140/90mmHg以下 65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低； 伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗更宜个体化，脑卒中后的高血压患者一般血压目标为140/90mmHg。 舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。,治疗策略,高危、很高危患者：一旦确诊，应立即开始药物治疗 低 /中危患者可随访评估数周再决定。 所有患者均应建立良好生活方式，大多数患者需要终生服药，并常常需要两种以上的药物联合应用。,降压原则,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。 定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,非 药 物 治 疗,保持健康的生活行为 减少钠盐摄入，补充钾盐 合理膳食，控制体重 戒烟 不过量饮酒 体育运动 减轻精神压力，保持心理平衡,药物治疗,高危、很高危及3级高血压患者，应立即开始降压药物治疗确诊的2级高血压患者，应考虑开始药物治疗1级高血压患者，可在生活方式干预数周后，若血压仍140/90mmHg时，再开始降压药物治疗,降压药物应用原则,小剂量 优先使用长效制剂 联合用药 个体化,2007年欧洲高血压指南降压药物组合,利尿剂,包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类； 适用于轻、中度高血压； 能增强其他降压药物的疗效； 噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，往往发生在大剂量时，因此推荐小剂量，痛风患者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用。袢利尿剂主要用于肾功能不全时。,受体阻滞剂,包括选择性（1）、非选择性（1与2）和兼有受体阻滞三类；适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者；不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷；禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病。,受体阻滞剂,2006年英国 NICE和 BHS发布的成人高血压管理指南规定不再将受体阻滞剂作为高血压常规初始用药对部分年轻患者，如有生育能力的女性，交感神经过度兴奋者，对ACEI、ARB不能耐受者，可以使用受体阻滞剂如果患者有明确使用受体阻滞剂指征，如心绞痛、心肌梗死病史，则应继续使用受体阻滞剂使用受体阻滞剂需加用第2种药物时，首选CCB而不选噻嗪类利尿剂，以免增加糖尿病的危险,钙通道阻滞剂（CCB）,分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类；起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用；开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿；非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,起效缓慢，34周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。不良反应：刺激性干咳和血管性水肿。高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用，血肌酐超过3mg/dl患者慎用。,ACE I首选用药的强制性因素,糖尿病 心衰 伴有蛋白尿的肾损伤 (除了由肾动脉狭窄导致的) 陈旧性心肌缺血/梗死、中风或其它血管事件的高危情况绝大多数老年患者符合上述情况中的一种,血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）,起效缓慢，持久而平稳，68周达最大作用，作用持续时间能达到24小时以上，低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳,欧洲高血压指南ARB适应范围比较,并发症和合并症的降压治疗,脑血管病：降压缓慢、平稳，可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂，单种小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗。冠心病：宜选用受体阻滞剂和ACEI，尽可能选用长效制剂。心力衰竭：无症状心力衰竭者应选择受体阻滞剂和ACEI，小剂量开始；有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB、利尿剂和受体阻滞剂联合治疗。,慢性肾功能衰竭：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物。ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化。糖尿病：积极降压，ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制。,并发症和合并症的降压治疗,高血压合并冠心病或心肌梗死,首选ACEI十受体阻滞剂或钙拮抗剂,近年来研究认为高血压导致肾功能损害，主 要原因是肾小球囊内高压、高滤过压、高灌注压 导致肾小球损伤。ACEI和ARB均具有良好的扩张出球小动脉的 作用，可有效地降低肾小球囊内压及滤过压，改 善肾内血液动力学，减少蛋白尿的产生，延缓高 血压所致的肾功能损害。慎用受体阻滞剂和噻 嗪类利尿剂，均可使肾血管收缩，血流量下降， 对肾功能产生不良影响。,高血压合并慢性肾功能不全,优选ACEI/ARB十CCB,高血压合并脑卒中,首选CCB和ACEI,钙拮抗剂治疗高血压对预防脑卒中的循证试验 有多项(Syst-China、HOT、SHEP、 Syst-Eur、 VALUE)，,