宁夏医科大附属总院 韩 淑 霞,生殖道感染全方位的治疗理念,-育龄妇女的生殖保健,2,阴道的防御机制 阴道炎的发病机制及治疗方法 阴道炎治疗中存在的问题 理想的治疗药物 宫颈炎 盆腔炎,4,阴道天然防御系统的构成,外阴角化的复层鳞状上皮可抵御外来微生物的侵犯 阴道口的闭合，阴道前后壁紧贴,5,阴道天然防御系统的构成,阴道上皮细胞在雌激素的影响下增生 底层、中层、表层结构 表层细胞周期脱落 阴道中表层上皮细胞分泌糖原营养乳酸杆菌 阴道pH保持在3.64.8 多数致病菌繁殖受到抑制，尤其是适应碱性的厌氧菌,6,7,在正常阴道菌群中，以乳酸杆菌占优势 乳酸杆菌产生H202 健康妇女的分离率可达50%80%,8,9,10,雌激素是防御系统中的重要因素,雌激素刺激基底细胞增殖分裂，角化细胞的形成，修复阴道损伤粘膜,损伤的阴道粘膜,损伤的阴道粘膜得以滋养修复,11,雌激素是防御系统中的重要因素,乳酸杆菌,（+）,13,外在因素 阴道操作 阴道冲洗等 不洁性交,14,粘附力与毒力成正比 毒力菌丝型毒力酵母型,15,女性生殖器的感染可以是外来的病原体，也可以是原寄居于阴道内的病原体 正常情况下，阴道菌群处于生态平衡状态 菌群失调后，一些内源性菌（如念珠菌）可成为致病菌，引起阴道感染,16,采样,阴道分泌物 阴道（侧壁）上1/3处上三分之一棉签或刮板采取分泌物，涂片或送检 宫颈分泌物 擦去宫口白带，将棉签深入宫颈管（12cm）中，顺时针转动30秒，取出作培养或涂片送检,17,阴道清洁度检查,在载玻片上加1滴或2滴生理盐水，将阴道分泌物与生理盐水混合成悬液，加盖玻片后，在显微镜下检查 将阴道分泌物加生理盐水作涂片，用高倍镜检查，主要依靠、上皮细胞、杆菌与球菌的比例、白细胞的数量划分清洁度见下表。 在低倍镜（1010）下检查，寻找呈典型晃动运动的毛滴虫。 在高倍镜(1040)下检查，观察假丝酵母菌（孢子和假菌丝）和毛滴虫，以及线索细胞 线索细胞为阴道上皮细胞表面吸附或聚集着许多球杆菌，使细胞呈颗粒状外观，细胞边缘模糊不清呈锯齿状。 注：将标本溶于一滴生理盐水，并加入一滴10%KOH溶液，更容易识别假丝酵母菌，因为KOH能将其它细胞溶解。,18,阴道清洁度检查,19,滴虫性阴道炎,Trichomonal Vaginitis,20,阴道毛滴虫,一种寄生虫，呈梨形，长为10-30m，肉眼看不见。 头部有4根与虫体等长的鞭毛，对不同的环境适应力很强， 最适宜于毛滴虫生长的pH值是5.56，如pH为5以下或7.5以上则毛滴虫的生长会受到抑制,21,诊断要点,典型的症状/体征：外阴瘙痒、稀薄的泡沫状白带等 显微镜检：找到滴虫（悬滴法），阳性率达8090% 悬滴法阴性的可疑患者可送培养,22,显微镜检（湿片）,光镜下（1010）见到大小不等梨形或圆形的鞭毛虫,23,滴虫性阴道炎患者的液基图片,24,革兰染色下的滴虫,25,滴虫阴道炎的治疗,硝基咪唑类药物 不推荐局部用药。 推荐方案 甲硝唑, 2 g,单次口服 或 替硝唑, 2 g,单次口服。 替代方案： 甲硝唑, 400mg,口服, 2次/天,共7 天。,26,治疗中的注意事项,对于不能耐受口服药物或不适宜全身用药者,可选择阴道局部用药，但疗效低于口服用药。 服用甲硝唑24 小时内或在服用替硝唑72 小时内应禁酒。 应治疗性伴,并告知治愈前应避免无保护性交。 治疗后无临床症状者不需随访。,特殊处理,妊娠期：治疗方案：可选择甲硝唑, 400mg,口服, 2次/天,共7 天。 哺乳期： 方案同正常人。 服用甲硝唑者，服药后12-24小时内避免哺乳；服用替硝唑者，服药3天内避免哺乳。,外阴阴道假丝酵母病,Vulva Vaginal Candidiasis,VVC,外阴阴道假丝酵母病,假丝酵母菌-条件致病菌 多由白假丝酵母引起的。 阴道：假丝酵母菌寄生而无症状 10% 的非妊娠妇女 30% 的妊娠妇女,发病率,75%女性一生之中至少患一次VVC 2004年夏日研究，妇科门诊就诊人群，3590人，3.5%-26.6%，术前8.1% 2005年北京地区，健康人群，900人，5.1%,VVC-好发因素,孕妇 应用雌激素者 糖尿病患者 大量长期使用抗生素 长期应用免疫抑制剂或糖皮质激素,VVC-诊断要点,典型的症状/体征：外阴瘙痒、豆渣样白带等 显微镜检：菌丝/孢子 盐水、10% KOH、Gram染色,VVC-显微镜检,真菌培养,VVC-分类,单纯性VVC 复杂性VVC 严重VVC 复发性VVC 妊娠期VVC 异常宿主 非白色假丝酵母菌VVC,严重VVC-症状体征评分,单纯性和复杂性VVC的特征,单纯性VVC-治疗原则,去除诱因 应用抗真菌药物 一般无需对性伴同时治疗 除非性伴患有真菌性龟头炎,单纯性VVC的治疗,给予短疗程的抗真菌药物 咪康唑栓 1.2g 单次阴道用 咪康唑栓200-400,每晚1次阴道用,共3 克霉唑栓500,单次阴道用药或100mg，每日2次，共3d 制霉菌素泡腾片10万,每晚1次阴道用,共14 氟康唑 150mg 单剂口服,单纯性VVC的治疗,规范化应用抗真菌药物- 很多抗真菌药物都属于非处方药物，在药店都能买到，但是患者的自我诊断并不一定正确，所以我们推荐到医院检查后用药，这样可以仔细分类，确定用药的种类和恰当的疗程。 规范化随访 停药的7-14天评价短期疗效 停药的30-60天评价远期疗效,严重VVC治疗,症状体征评分7分 症状严重者短疗程治疗效果往往欠佳 可局部应用低浓度糖皮质激素软膏或唑类霜剂缓解症状。,严重VVC治疗,首选口服用药 氟康唑 150mg 单剂口服，第1、4天各一次 阴道用药延长疗程 延长至7-14天 联合用药？ -感染协作组正在进行多中心前瞻性研究,复发性VVC,定义：妇女患后,经过治疗,临床症状和体征消失,真菌学检查阴性后,又出现症状,且真菌学检查阳性,1年内发作4次或以上者。,RVVC,在生育年龄的美国健康妇女中,VVC的发生率约为75%， 5%的妇女则患有RVVC RVVC虽远较VVC少见，但因其反复发作，久治不愈，对妇女身心健康有很大的影响，且该病病因复杂，现已成为临床医学的难点和研究热点,RVVC,病原多数为白色念珠菌 10-20%为非白色念珠菌，包括光滑念珠菌、克柔念珠菌等 真菌培养和药敏,RVVC治疗原则,强化治疗和巩固治疗 根据分泌物培养和药物敏感试验选择药物 在强化治疗达到真菌学治愈后,给予巩固治疗半年,RVVC强化治疗,口服用药 氟康唑150mg,3后重复1次 伊曲康唑200mg次/,共23 阴道用药 咪康唑栓400mg,每晚1次,共6 咪康唑栓200mg,每晚1次,共714 克霉唑栓500mg,3后重复1次 克霉唑栓100mg,每晚1次,共714,RVVC维持治疗,目前国内、外没有成熟的方案 30-50%的患者有可能维持治疗无效 真菌培养及药敏有助于选择药物,RVVC维持治疗,口服用药 小剂量、长疗程达6个月 如氟康唑100-200mg 1次/周,疗程6个月 阴道药物 如 咪康唑栓400,1次/,每月36,共6个月 克霉唑栓500,1次/月,共6个月,妊娠期VVC,孕妇VVC的发生率是非孕妇的2倍 带菌孕妇60%-90%发生有症状VVC 孕妇VVC比非孕妇难治 用药要求对母婴无伤害,妊娠期VVC,早孕期权衡利弊慎用药物 以阴道用药为宜,而不选用口服抗真菌药 可选择对胎儿无害的唑类药物 B类 克霉唑、制霉菌素 C类 咪康唑,53,异常宿主,糖尿病患者或长期应用糖皮质激素患者 此类患者对常规的短疗程疗效反应不好 因此需延长疗程治疗 目前没有成熟的方案,54,非白色假丝酵母菌VVC,选用非氟康唑类药物 疗程需延长-7-14天 真菌培养和药敏试验有助于选择药物,55,细菌性阴道病,Bacteria vaginosis，BV,56,细菌性阴道病,是以阴道乳杆菌减少或消失，相关微生物增多为特征的临床症候群。 约有10%-40%的患者无任何症状。有症状者多诉白带增多，有味，可伴有轻度的外阴瘙痒或烧灼感。,57,均匀一致的量较多的稀薄白带 阴道粘膜无红肿或充血等炎症表现 无滴虫、念珠菌或淋菌感染 清洁度多为I度,BV-体征,58,BV-诊断标准,以下4项中符合3项者即可诊断BV，其中线索细胞阳性必备。 阴道分泌物为均匀一致的稀薄白带 阴道pH4.5 氨试验阳性 线索细胞阳性（20%）,59,BV诊断,pH值测定 使用pH范围在3.85.4的精密pH试纸。用拭子取出阴道分泌物后，直接与pH试纸接触读pH值。也可在窥器从阴道取出后，将pH试纸直接接触其下叶凹窝处分泌物读pH值 胺试验 取少量阴道分泌物置于载玻片上，加一滴10% KOH，闻到氨味或鱼腥样气味即为胺试验阳性,60,Nugent评分,评分标准：,61,诊断标准为： 7 分为BV；4 6 分为临界范围；0 3 分为正常。,62,63,BV的治疗,指征 有症状患者 妇科手术前 无症状孕妇,64,BV的治疗,具体方案 替换方案:氯洁霉素300mg，口服，每日2次，共7d 。 首选方案: 甲硝唑400mg，口服，每日2次，共7d；或甲硝唑阴道片（栓） 200mg，每日1次，共5-7 d。或2%氯洁霉素膏(5g)，阴道上药，每晚1次，共7d 。 无须常规治疗性伴 治疗后若症状消失，无需随访。,66,67,未及时查出明确病原体的阴道炎 经验治疗缺乏针对性,68,69,虽然暂时杀死了致病菌，但受损的阴道防御机制没有修复，或遭到了进一步破坏,70,复发 因素,72,73,氯喹那多 200mg,普罗雌烯 10mg,74,氯喹那多：广谱，快速，强效,氯喹那多在近30年中已经广泛运用于 肠道内消毒 局部皮肤治疗 阴道杀菌,属于外科用药及消毒防腐收敛药，用于治疗消毒 在阴道粘膜局部吸收量仅为0.7%4%,75,氯喹那多：广谱，快速，强效,与各种致病菌表面的金属离子（Fe、Cu、Mn、Zn）发生螯合作用，产生的螯合物使致病菌的酶失活 对真菌、滴虫、细菌(G+和G-)、衣原体和支原体等均有效 无耐药性,76,氯喹那多药物浓度在 2.12mcg/ml 到 200mcg/ml之间，对G细菌有杀灭作用 氯喹那多药物浓度在3.2mg/ml时，对G细菌有杀灭作用 较对G细菌杀菌活性弱 氯喹那多对白色念珠菌显示强大杀灭作用,77,特殊分子结构(雌二醇的二醚氧化物) 使普罗雌烯不能通过阴道上皮吸收入血,雌二醇,普罗雌烯,78,可促进女性外阴、阴道及宫颈上皮粘膜细胞的分化和成熟，促进细胞合成分泌糖原，同时促进阴道乳酸杆菌的再生，产生乳酸，恢复阴道内环境 打破感染-损伤-再感染的恶性循环，恢复阴道营养环境，重建阴道正常生态系统，防止炎症复发 特殊的分子结构使其不被皮肤及阴道上皮细胞吸收，因而具有严格的局部作用,79,氯喹那多 广谱、快速、强效,普罗雌烯 严格局部作用的雌激素,杀灭所有致病菌,恢复阴道正常生态系统 促进受损粘膜愈合 有效预防复发,80,适应症,禁忌症,外阴阴道念珠菌病(VVC)及各种阴道感染 慢性子宫颈炎(除外宫颈癌)的药物治疗 慢性子宫颈炎物理治疗后反应 妇产科手术术前准备用药,雌激素依赖性癌症史的患者不要应用本药 妊娠期禁用本药，哺乳期间不建议应用本药,81,相关药物：,欧维婷软膏(雌三醇软膏 ) 更宝芬胶囊（普罗雌烯阴道胶囊） 朗润吉(普罗雌烯阴道用软胶囊),82,性激素在育龄妇女阴道的自然防御系统中扮有重要角色 目前的阴道炎治疗更侧重于杀灭致病菌，但是忽略了对阴道防御系统的修复 更有相当的数量的混合性感染被忽略，造成阴道炎久病不愈或反复发作 即可广谱杀菌，又能有效修复阴道的防御系统的新型药物，是一个可以减少阴道炎复发的理想药物,