医师资格证书遗失补办申请表医师资格证书遗失补办申请表 姓 名性别 出生日期 年 月 日民族 毕业学校学历 身份证号码 近期二寸免冠 正面半身照片 单 位 通讯地址 邮政编码联系电话 医师资格级别： 执业医师 执业助理医师 医师资格类别： 临床 中医（含民族医、中西医结合医） 口腔 公共卫生 原医师资格证书编码： 申请人签名： 年 月 日 单位初审意见 负责人： 公章 年 月 日 设区的市级卫生行政部门 意见 负责人： 公章 年 月 日 省级卫生行政部门意见 负责人： 公章 年 月 日 备注： 医师执业证书遗失补办申请表医师执业证书遗失补办申请表 姓 名性别 出生日期 年 月 日民族 毕业学校学历 身份证号码 近期二寸免冠 正面半身照片 执业机构 通讯地址 邮政编码联系电话 医师资格级别： 执业医师 执业助理医师 医师资格类别： 临床 中医（含民族医、中西医结合医） 口腔 公共卫生 执业范围： 医师资格证书编码： 原医师执业证书编码： 申请人签名： 年 月 日 单位初审意见 负责人： 公章 年 月 日 上级主管部门审批意见： 负责人： 公章 年 月 日 原注册卫生行政部门意见 负责人： 公章 年 月 日 备注：