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医疗安全之墨菲定律和海恩法则,射洪县仁和医院 刘东明,重大安全事件回顾动车出轨,2011年7月23日晚8时38分,浙江温州动车出轨,死40余人。,重大安全事件回顾客车失火,2011年7月22日,山东威海-长沙客车失火致死41人 (车限载35人,超载47,仅6人生还),重大安全事件回顾医院失火,2011年8月24日上海宝钢医院火灾,医疗安全,医疗安全既是医学专业问题,也是人文社会问题,伴随着医学的诞生一直存在,,医疗安全是广大临床医生、相关学科工作者、医院管理者、患者及其亲属等关心、关注的重要话题。,医疗安全的主要因素,与医疗安全有关的重要法则,墨菲定律只要存在发生事故的可能性,这个事故就会发生(换言之:安全事故时刻有可能发生,也一直在发生)。,海恩法则一切事故的发生都是量的积累,在事故发生前,都有隐患、有未遂先兆事故、有轻微事故,最后才会出现严重的事故。,爱德华墨菲,如果一件事情有可能被弄糟,让他去做就一定会弄糟。,美国空军上尉工程师,主要内容:,一、任何事都没有表面看起来那么简单; 二、所有的事都会比你预计的时间长; 三、会出错的事总会出错; 四、如果你担心某种情况发生,那么它就 更有可能发生。,发展而来的,凡事只要有可能出错,那就一定会出错!,指的是任何一个事件,只要具有大于零的机率,就不能够假设它不会发生。成立条件:1.事件有大于零的概率;2.样本足够大(比如时间足够长,人数足够多等)。,“墨菲定律”、“帕金森定理”和“彼德原理”并称为二十世纪西方文化三大发现。,怕什么,来什么神奇的墨菲定律!,生活中的墨菲定律,坐出租车,打的,不要时,满街都是“空车”,你有急事,等半天没有空车,好不容易来一辆,肯定是交接班。,坐公交车,公交车站如果有很多等车,那他们与你等的是同一路车。你时间越紧,车越不来,等到车来了,肯定不是你要坐的。如果你等不及了,狼心叫了辆的士,刚开走,你要坐的公交车就来了。,排队,另一排总是动的比较快,你换到另一排,你原来站的那一排,就开始动的比较快了。你站的越久,越有可能是站错了队。,东西,东西久久都派不上用场,把它丢掉。 东西一丢掉,往往就必须要用它。,炒股,你怕跌,它偏偏跌给你看;你盼涨,它偏不涨;你忍不住卖了,它也开始涨了;你看好五只股,买进其中的一只,结果除了你手中那只外,其它四只涨得很好。,提问,你要怕老师叫你,老师一定会叫你;你要是盼着老师叫你,想显示显示自己,老师偏不叫你。,对墨菲定律的两种态度,借口差错难免,无能为力 (消极态度)警钟时刻警惕,力保安全(积极态度),海恩法则,帕布斯海恩德国人飞机涡轮机的发明者,精髓,一、事故的发生是量的积累的结果;二、再好的技术,再完美的规章,在实 际操作层面,也无法取代人自身的素质和责任心。,医疗中的墨菲定律,案例1,1993年12月,某医院历史上第一例心脏外科手术即将举行,术前准备近半年时间,从院长、手术医生、麻醉医生到护士,各方人员严阵以待。术前,主刀医生一次又一次地对4岁的患儿(患先心病)的状况做了详细的检查,为了稳定患儿的情绪,护士们多次和他聊天、谈心,麻醉医生制定了周密的麻醉方案,一切情况良好。,每一个细节都演练了许多遍,直到各个环节烂记于心,有关人员确信手术万无一失。为了这历史上的第一次留下纪念,医院还特地邀请了电视台做现场报道。然而,手术的当天,作为手术室的副护士长,也是本次手术的巡回护士,在上班途中由于自行车轮胎爆裂,晚到了医院20分钟。因为迟到的副护士长有些慌乱,忙乱中没有卡住第一关,麻醉医生、手术医生也居然都未认真地在把患者在术前亲自核对,偏偏和该患儿同时,手术的还有一个患儿,5岁,扁桃体摘除,偏偏两者的身量看上去差不多。错误的第一步开始了,且一错再错。,结果:因患先心病拟行开胸手术的摘了扁桃体,而另一拟行扁桃体切除术的患儿却开了胸。而且还输错了血。,这就是意外中的意外 “错换手术案”,案例2,某医院胃肠外科为促进胃肠蠕动,会将石腊油经胃管注入胃内,操作本应由有经验的责任护士完成,然而,某天新来的实习护士跟班学习,带教老师吩咐实习护士,经患者注入20毫升石腊油,毫无经验的实习护士不加思考地将20毫升石腊油注入到患者的中心静脉内。,石腊油误注血管案,案例3,某医院,由于治疗的需要,每天要把胆管引流出的胆汁再从胃管注入,这些操作当然也是由有经验的责任护士完成,然而,某天新来的实习护士非常勤快地替老师完成这一工作,但是50毫升胆汁却错误地注入到患者的血管而不是胃管。,胆汁误注血管案,如果有两种选择,其中一种将导致灾难,则必定有人会作出这种选择。,错误何其低级,灾难何其相似。这是责任心的缺失、带教管理的缺失造成的,给患者、亲人造成无法弥补的伤害,也给当事者带来一生中无限的痛苦和悔恨。“墨菲定律”告诉我们:只要存在发生事故的可能性,这个事故就会发生,它使一些可能性事件迅速转化为突发性事故,并由此造成最大可能的损害。,案例4:福建三明麻醉死亡案,冯光乐,26岁,男性,9月3日入院,诊断为急性阑尾炎,9月3日在持续硬膜外麻醉下行阑尾切除术,手术过程中,出现呼吸、心跳骤停。抢救23天无效,患者于9月26日凌晨0时44分死亡。 章春梅,44岁,女性,9月10日入院,诊断为子宫肌瘤。9月18日进行手术,手术过程顺利。术后在病房出现呼吸停止,随后心跳骤停。抢救8天无效,患者于9月26日18时32分死亡。,邹郑涛,3岁,男童,诊断为左腹股沟斜疝。9月13日入院,9月24日进行手术,静脉全麻+腰麻在手术过程中,患者突发呼吸心跳骤停及肺水肿。抢救7小时无效,患者于手术当日下午死亡。 姜陈锋,29岁,男性,7月4日入院,诊断为重型颅脑损伤术后,气管切开术后,全身散在软组织挫伤,右锁骨骨折。10月10日在全麻下行颅骨修补术。麻醉诱导气管插管后数分钟,出现心脏骤停。抢救19个小时无效,患者于10月11日凌晨4时45分死亡。,三明市二医院18天的“死亡魔咒”,卫生部调查组得出的结论:,1、医疗安全意识不强,医院管理者及部分医务人员对医疗安全重视不够,麻醉科部分医务人员责任心不强,对患者生命体征观察不细致,对病情变化判断不准确,对危及生命的急重症处理不及时。 2、规章制度落实不够,术前讨论制度、查对制度,交接班制度等医疗核心制度在该院没有得到很好地执行,部分医务人员在临床诊疗活动中没有严格执行诊疗护理规范和常规,存在麻醉方式选择不当、患者监测不到位等问题。,3、医疗技术准入管理不严。4、医疗风险防范机制不健全,该院对连续发生的麻醉医疗安全事件重视不够,将事件简单认定为“麻醉意外”,没有及时分析查找事件原因并采取有效的干预措施,导致连续发生同类的医疗安全事件。,海恩法则启示:,安全事故是可以预防的。按照“海恩法则”分析,当一件重大事故发生后,我们在处理事故本身的同时,还要及时对同类问题的“事故征兆”和“事故隐患”进行排查处理,以此防止类似问题的重复发生,及时解决再次发生重大事故的隐患,把问题解决在萌芽状态。,如何面对安全隐患?,安全隐患-持续改进,医患关系,启示:,1、要充分准备,不要仓促上阵。 2、要有应变措施,不要进退失据。 3、要见微知著,不要掉以轻心。 4、要鉴以前车,不要孤行已见。 5、要举一反三,不要固步自封。 6、要亡羊补牢,不要一错再错。,事前无警示、事后无警醒=灾难性后果,安全管理重要法则:墨菲定律和海恩法则,医疗安全永恒的话题,细节决定成败成败关乎安全安全维系生命,医疗安全事故-防范的基础,良好的工作习惯 + 细节的掌握,
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