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第二章 呼吸系统疾病病人的护理,护理学院 张小琴,学习目标,了解呼吸系统的解剖结构及生理功能 掌握呼吸系统常见症状:咳嗽与咳痰、咯血与肺源性呼吸困难的护理评估、常见的护理问题及其应该采用的护理措施。,重点难点,重点:呼吸系统常见症状:咳嗽与咳痰、咯血与肺源性呼吸困难的护理评估、常见的护理问题及其应该采用的护理措施。 难点:身体状况的评估和护理措施。,第一节 概 述,呼吸系统的组成,呼吸系统的功能,呼吸系统的病因,呼吸系统常用的检查项目,呼吸系统的治疗,呼吸系统的常见症状,组成:包括鼻、咽、喉、气管、支气管、肺泡、胸膜、胸廓及膈等组成。鼻、咽、喉统称上呼吸道;环状软骨以下,自气管至终末细支气管称下呼吸道。,功能: 1、进行气体交换 2、防御功能 3、免疫功能 4、内分泌、代谢功能,病因: 1、感染(最常见); 2、其他致病因素:大气污染、吸烟、变态反应、创伤、肿瘤等。,常用的检查项目,治疗: 1、抗菌、祛痰药物的应用 2、胸腔镜的应用,发热 咳嗽和咳痰 咯血 胸痛 呼吸困难,常见的症状,第二节 呼吸系统常见症状和体征的护理,咳嗽与咳痰,肺源性呼吸困难,咯血,咳嗽与咳痰,一、咳嗽与咳痰,咳嗽是一种反射性防御动作,借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。 咳痰是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物从口腔排出体外的动作。,概念,呼吸道疾病 理化因素 胸膜疾病 心血管疾病 其他,病因与发病机制,发病机制 来自呼吸道黏膜的刺激,经神经传导到延髓咳嗽中枢,再由传出纤维经神经将冲动传至呼吸肌,引起咳嗽运动。,护理评估,(一)健康史 1、详细询问病因?有无支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌、肺炎及肺结核等病史?有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或过热空气刺激及相关的职业和环境因素?有无胸膜炎及自发性气胸等?有无风湿性心瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病等?有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽或服用血管紧张素转换酶抑制剂等,(一)健康史 2、询问咳嗽的发病情况、年龄、病程长短、时间与节律、程度与音色、性质、伴随症状、咳嗽与体位、气候变化等关系。观察痰液的色、质、量、气味和有无肉眼可见的异常改变等。,护理评估,(一)健康史 (1)咳嗽的性质干性咳嗽:咳嗽无痰或痰量很少。多见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎及肺结核初期。湿性咳嗽:咳嗽伴有痰液。常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿及空洞性肺结核等。,护理评估,(一)健康史 (2)咳嗽的时间突然发作的咳嗽:多见于刺激性气体所致的急性上呼吸道炎症及气管、支气管异物。长期反复发作的慢性咳嗽:多见于慢性呼吸系统疾病,如慢性支气管炎、慢性肺脓肿等。夜间或晨起时咳嗽加剧:多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及慢性纤维空洞性肺结核;左心衰竭常于夜间出现阵发性咳嗽。,护理评估,(一)健康史 (3)咳嗽的音色金属音的咳嗽:见于支气管腔狭窄或受压的情况,如支气管肺癌、纵隔肿瘤。咳嗽声音嘶哑:见于喉炎、喉癌等。犬吠样咳嗽:见于喉部疾病或气管受压。,护理评估,(一)健康史 (4)痰的性状痰的性状可分为黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性及血性等。白色黏痰:见于慢性支气管炎。脓性痰:提示呼吸道化脓性感染。血丝痰或血痰:见于肺结核、支气管肺癌、肺梗死等; 铁锈色痰:见于肺炎球菌肺炎。粉红色泡沫状痰:见于肺水肿。恶臭痰:提示肺部厌氧菌感染。,护理评估,(一)健康史 (5)伴随症状咳嗽伴呼吸困难:喉水肿、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。咳嗽伴发热:呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。咳嗽伴咯血:支扩、肺结核、肺癌及二狭等。咳嗽伴大量脓性痰:常见于肺脓肿、支扩等。咳嗽伴胸痛:肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等。,护理评估,(一)健康史 3、询问既往和目前的检查、用药和治疗情况。了解有无吸烟史、过敏史、家族史。,护理评估,(二)身体评估监测生命体征、意识状态,有无急性病容、发绀和杵状指(趾)。器官是否居中、有无颈部、锁骨上淋巴结肿大、颈静脉怒张。呼吸频率和深度是否改变,有无桶状胸,异常呼吸音,干、湿罗音等。,护理评估,(三)心理-社会状况频繁、剧烈的咳嗽,尤其是夜间咳嗽或大量咳痰者,常出现烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑及抑郁等,影响生活和工作;痰中带血时病人可出现紧张,甚至恐惧。此外,某些传染性疾病可通过咳嗽、咳痰造成对周围健康人群的影响。,护理评估,(四)辅助检查血常规、痰液检查、胸部X线检查、血气分析及肺功能等各项检查,有助于病因诊断及病情判断。,护理评估,护理诊断,1、清理呼吸道无效 与痰液黏稠、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效等有关。2、睡眠型态紊乱 睡眠剥夺:与夜间频繁咳嗽有关。3、知识缺乏 :缺乏吸烟对健康危害方面的知识。4、有窒息的危险:与呼吸道分泌物增多,无力排痰、意识障碍有关。,护理措施,1、一般护理 1)环境及体位 保持室内空气新鲜、流通、安静,温度在1822,湿度在50%60%,尽可能让病人取高枕卧位或采取舒适坐位,保证病人充分休息。 。,1、一般护理 2)饮食护理 高蛋白、高维生素、足够热量饮食,避免油腻、辛辣食物。保证每日饮水量不少于1500ml,以利于痰液的排出。,护理措施,1、一般护理 3)避免诱因避免到空气污染的公共场所,减少尘埃与烟雾等刺激。戒烟可减轻咳嗽,对吸烟的病人应制定有效的戒烟计划。避免剧烈运动,注意保暖。,护理措施,2病情观察密切观察咳嗽、咳痰的特点,详细记录痰液的颜色、量、性质,注意有无痰液黏稠不易咳出及窒息等。正确收集痰液标本,及时送检。同时做好抢救准备。,护理措施,3促进排痰的护理 (1)指导病人有效咳嗽:适用于神志清醒尚能咳嗽者。病人取坐位或立位,先行56次深而慢的呼吸,然后在1次深吸气后屏住呼吸35s并保持张口状,先咳嗽数次将痰咳到咽喉部附近,再迅速用力咳嗽将痰咳出。,护理措施,3促进排痰的护理 (2)湿化气道:适用于痰液黏稠和排痰困难者。有超声雾化吸入法和蒸气吸入法。临床上常在湿化的同时加入痰溶解剂、抗生素及平喘药等,达到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用。,护理措施,3促进排痰的护理 湿化气道注意事项: 防止窒息 控制湿化温度(35-37) 避免湿化过度(10-20分钟) 防止感染 用药注意,护理措施,3促进排痰的护理 (3)胸部叩击与胸壁震荡: 适应症:适用于长期卧床、久病无力咳嗽者。 禁忌症:咯血、低血压、肺水肿、未经引流的气胸、肋骨骨折、及有病理性骨折史者。,护理措施,3促进排痰的护理 (3)胸部叩击与胸壁震荡: 方法(胸部叩击): 病人取侧卧位,护士将手的五指并拢、向掌心微弯呈空心掌状,自下而上、由外向内迅速而有节律地叩击病人胸壁,震动气道,每一肺叶叩击1至3分钟,每分钟120至180次,同时鼓励病人咳嗽。每次叩击时间以515min为宜,餐后2h至餐前30min进行,以免诱发呕吐。,护理措施,3促进排痰的护理 (3)胸部叩击与胸壁震荡: 方法(胸壁震荡): 操作者双手掌重叠、肘部伸直,并将手掌置于欲引流的部位,吸气时手掌随胸廓扩张慢慢抬起,不施加任何压力,从吸气最高点开始,在整个呼气期手掌紧贴胸壁,施压一定压力并做轻柔的上下抖动,震荡病人胸壁约5-7次,每一部位重复3-4个呼吸周期。,护理措施,3促进排痰的护理 (3)胸部叩击与胸壁震荡: 注意事项: 操作前准备:向病人解释操作的意义、过程和注意事项,以配合治疗;监测生命体征,必要时做肺部检查以明确病变部位;以用单层薄布保护胸阔部位,避免直接叩节引起皮肤发红,避免过厚覆盖物降低叩击时震荡效果。 叩击时应避开乳房和心脏 操作力度、时间和病情观察(震荡时间以5-15分钟为宜,应安排在餐后2小时至餐前30分钟完成) 操作后:协助做好口腔护理询问病人感受,观察痰液情况,测生命体征,听诊肺部呼吸音及罗音变化。,护理措施,3促进排痰的护理 (4)体位引流: 适应症:适用于痰液量较多、呼吸功能尚好者,如支气管扩张、肺脓肿病人。 禁忌症:严重高血压、心功能不全、呼吸功能不全、有呼吸困难、发绀者、近1-2周内有大咯血史,或年老体弱不能耐受者。 体位选择原则:病变部位处于高处,引流支气管开口向下,护理措施,3促进排痰的护理 (5)机械排痰:适用于痰液黏稠而无力咳出,意识不清或排痰困难者,可用吸痰器吸痰。,护理措施,机械吸痰注意事项: 每次吸引时间不超过15秒,两次抽吸间隔时间大于3分钟。 在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度; 吸痰管大小合适,抽吸压力要适当 注意无菌操作 定时吸痰 吸痰时观察痰液的性质和病人反应。,4用药护理按医嘱使用抗生素、止咳、祛痰等药物,掌握药物的疗效和副作用,不滥用药物,如排痰困难者不能自行服用强镇咳药。,护理措施,5心理护理帮助病人了解咳嗽、咳痰的相关知识,增强病人战胜疾病的信心。指导病人家属理解和满足病人的心理需求,给予心理支持。,护理措施,病人能否进行有效咳嗽,痰量是否逐渐减少。,护理评价,咯 血,指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咯出。,概念,1、呼吸系统疾病(肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、慢性支气管炎、慢性肺脓肿) 2、某些心血管疾病(风湿性心脏病、心功能衰竭、急性肺水肿 3、血液系统疾病,病因,(一)健康史详细询问 ?病人有无肺结核、支气管扩张、支气管肺癌及肺炎等病史。 ?有无风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、急性肺水肿等病史。 ?有无血小板减少性紫癜、急性白血病、流行性出血热及系统性红斑狼疮等疾病病史。在我国,肺结核是引起咯血的最常见原因。,护理评估,(二)身体状况1、与呕血相鉴别 2、判断咯血程度 3、伴随症状 4、观察有无窒息表现,护理评估,咯血 呕血病因 肺结核、支气管扩张、 消化性溃疡、肝硬化等肺癌、肺脓肿、心脏病等 出血前症状 胸闷、喉部痒感、咳嗽 上腹部不适、恶心、呕吐 出血方式 咯出 呕出、可为喷射状 血的颜色 鲜红 暗红或褐色,鲜红色少见 血内混合物 泡沫和痰 胃液、食物残渣PH 碱性 酸性 柏油样大便 除非咽下,否则没有 有,呕血停止后仍持续数日 出血后痰 痰中带血数日 无痰 的性状,1、咯血与呕血的鉴别,排除上呼吸道出血:类似出血一般量少,色黑,多于清晨发生。,2、判断咯血程度 (一般只能粗略估计,咯血量的多少与疾病严重程度不完全一致)量少者:只有痰中带血小量咯血:100ml/d以内中等量咯血:100500ml/d 大量咯血:500ml/d以上或300ml/次(主要见于肺结核空洞、支气管扩张症、慢性肺脓肿),(二)身体状况 3伴随症状 伴发热、脓痰:肺结核、肺炎、肺脓肿及支扩等。 伴呼吸困难、胸痛:肺炎、肺结核、肺癌、肺梗死及二狭等。 伴皮肤黏膜出血:钩体病、流行性出血热及血液病等。 伴杵状指:支扩、肺脓肿及肺癌等。,护理评估,(二)身体状况 4窒息表现大咯血时,病人出现情绪紧张、面色灰暗、胸闷及咯血不畅为窒息的先兆,应予警惕。一旦出现表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁,甚至意识丧失提示窒息,应立即报告医师配合抢救。,护理评估,(二)身体状况5、并发症: 窒息、失血性休克、继发感染、肺不张等,护理评估,(三)心理-社会状况 大量咯血常引起病人紧张、烦躁和恐慌,一旦窒息发生,病人及家属可产生极度恐惧心理。,
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