珍惜资源 合理用血,医疗机构临床用血管理办法,第二十九条 医疗机构应当建立培训制度，加强对医务人员临床用血和无偿献血知识的培训，将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容。新上岗医务人员应当接受岗前临床用血相关知识培训及考核。,法律责任,第三十九条 县级以上地方卫生行政部门未按照本办法规定履行监管职责，造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予记大过、降级、撤职、开除等行政处分。 第四十条 医疗机构及其医务人员违反临床用血管理规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 第七条，医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人。,培 训 内 容,临床用血知识,无偿献血知识,艾滋病传播途径,血液组成、寿命,参加献血的规定,暂停献血,不能献血,县级卫生部门管理,献血程序,献血意义,献血前后注意事项,肝炎传播途径,市级卫生部门管理,免费用血及手续办理,献血法,无偿献血奖励办法,输血病历书写,血液制备,成分输血,血液成分及功能,输血相关传染病,输血技术规范,输血不良事件,输血适应症,法律法规,输血评估,输血护理记录,办法,输血管理,护理部管理,医务部管理,输血科管理,用血科室管理,委员会管理,国家卫生委管理,省级卫生部门管理,主要内容,无偿献血相关知识 输血坚持的原则 输血知情同意 输血前检查 输血前评估 备血策略、输血申请、输血审核 输血后评价 输血过程记录、输血病程的书写 输血的管理 特殊情况下的输血,无偿献血相关知识,中华人民共和国献血法第二条 国家实行无偿献血制度。国家提倡十八周岁至五十五周岁的健康公民自愿献血。第九条 血站对献血者每次采集血液量一般为二百毫升，最多不得超过四百毫升，两次采集间隔期不少于六个月。第六条 对献血者，发给国务院卫生行政部门制作的无偿献血证书，有关单位可以给予适当补贴。第十五条 为保障公民临床急救用血的需要，国家提倡并指导择期手术的患者自身储血，动员家庭、亲友、所在单位以及社会互助献血。临床输血技术规范第八条 亲友互助献血由经治医师等对患者家属进行动员,无偿献血相关知识,什么人可以参加献血：根据献血法规定：凡年龄在18-55周岁，体重男50千克，女45千克。经下列检查合格者，都可以参加献血。检查项目：血压、血比重、转氨酶、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等相关病毒检测。 献血后多长时间能恢复：一个人无论是否献血，他的血液总在新陈代谢，各种血细胞的寿命是：红细胞约120天、中性粒细胞4-5天，淋巴细胞10-20天，血小板7-14天。献血后骨髓受到刺激，加速血细胞的生成，造血功能更加旺盛，能够很快补充失去的血细胞。 以献血200ml为例，血浆中的水分和无机盐类在1-2小时内由组织液恢复，血小板和白细胞在72小时也能恢复，红细胞的恢复较慢，但也可在3周内恢复到原来的水平。,无偿献血相关知识,机采成分血（血小板）知识 健康人体内血小板数量充裕，捐献出的血小板在72小时内就可以恢复到采前水平，比捐献红细胞的恢复时间要短得多。因此，捐献者可以间隔4周捐献一次，但一年最多不超过12次。 在捐献成分血的过程中，捐献者的血液都在经严格消毒的密闭管道套材中循环和分离，每位捐血者每次使用的都是一次性全新套材，绝对不会造成交叉污染。,输血坚持的原则,三个原则 满足生理的原则-缺什么补什么 回避风险的原则-输血反应、传染疾病 无可替代的原则-非输不可,转到血液临床使用基准,成分输血临床输血技术规范附件一,在恰当的时机、以适宜的剂量将正确的血液成分用给最适合的患者。 悬浮红细胞： 适用：各种急性失血的输血；各种慢性贫血；高钾血症、肝、肾、心功能障碍者输血；小儿、老年人输血 血小板： 适用： 血小板减少所致的出血； 血小板功能障碍所致的出血 。 血浆：新鲜冰冻血浆 含有全部凝血因子、普通冰冻血浆含稳定的凝血因子如、适用： 补充凝血因子 大面积烧伤、创伤。 冷沉淀（Cryo）：适用:甲型血友病;血管性血友病(vWD)纤维蛋白原缺乏症,返回,输血不良反应与相关性疾病,过敏反应 发热反应溶血反应 细菌污染反应 循环负荷过重 枸橼酸盐中毒 氨血症与电解质、酸碱平衡失调 肺血管栓塞 输血后紫癜 血小板输注无效症 继发性血色病输血后出血倾向 空气栓塞 低温反应 输血后静脉炎,输血不良反应与相关性疾病,输血相关性病毒性肝炎 获得性免疫缺陷综合症梅毒 巨细胞病毒感染 疟疾 成人T细胞白血病 弓形体病 由于窗口期和漏检率的存在，绝对安全的血液目前仅占所有输血的 40%左右,NAT缩短病毒窗口期 HIV：22 - 11 HBV：59 - 32 HCV：70 - 12,输血不良反应与相关性疾病,输血相关性移植物抗宿主病 输血相关性急性肺损伤 加快肿瘤生长及复发Anesthesiology 2008; 109:9513,返回,血液临床使用基准,输血是患者治疗中极其重要的方面。如正确使用，它可拯救生命和改善健康。但是，输血具有急性或迟发性并发症和输血传播传染病的潜在风险，只应用于可导致病人死亡或引起病人处于严重状况而又不能通过其他方法有效预防或治疗的疾病血液是一种稀缺的人类资源，确保其安全性和临床效果需要人力和财力方面的投入。国家采供血机构负责确保向需要输血的所有患者提供充足的安全血液。国家卫生规划应制定政策和战略以减少对输血的需求，尽可能减少不必要的输血，以确保安全和合理使用血液和血液制品。 2003年WHO血液临床使用备忘录,我们应该做到,能不输的坚决不输 能少输的坚决少输 能替代的坚决不输,假如患者是我的亲人，我的选择是输还是不输,签署知情同意书,临床输血技术规范第六条 决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。 输血治疗同意书入病历。,无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案。,输血前检查,输血前检查九项是什么 ALT 两对半（五项） 丙肝抗体 梅毒（特异性）抗体 HIV抗体,血常规（PLT HB） 凝血四项 血栓弹力图 评价指标,血型（ABO 、 RH）,输血前评估,医疗机构临床用血管理办法第十九条 医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。,临床输血技术规范 附件3-4,红细胞输血量的评估,失血400 ml Hb约降低 10g/L失血800 ml Hb约降低 20g/L 2u悬浮红细胞可以提升 10g/L。 目标值： Hb提升至70（80）-100g/L。 输多少？ 如何估计失血量？ 高龄，高代谢，心肺功能不全？,血浆输血量的评估,只要纤维蛋白原浓度大于0.8g/l，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可能维持正常。 即患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有三分之一自体成分（包括凝血因子）保留在体内，仍然有足够的凝血功能。 新鲜冰冻血浆（FFP） 含有全部凝血因子。血浆蛋白为6080g/L;纤维蛋白原24g/L;其他凝血因子0.71单位/ml FFP的使用必须达到1015ml/kg才能有效 禁止用FFP作为扩容剂，禁止用FFP促进伤口愈合。,冷沉淀输血量的评估,低于0.8或1.0 或1.5时需要输注（根据功能） 冷沉淀（Cryo） 每袋由200ml血浆制成。含有：因子80100单位;纤维蛋白原约250mg; 10u冷沉淀大约提高纤维蛋白原0.6g/L 根据临床渗血情况提高至1.5-2.0g/L 10-20u即可,不同情况的血小板输血目标值,血小板输血量的评估,一个治疗量的机采血小板含2.51011个血小板 理论上一个治疗量可以提升40-50109/L，正常输入的血小板1/3在脾脏贮存，2/3进入血液循环，即30109/L CCI=输入后增长数*1.73/2.5 一般认为输注1小时后计数增长小于10为输注无效，一般认为输注24小时后计数增长小于6.5为输注无效。 即增长数至少应大于15109/L认为输注有效。,急性失血的输血策略,不输血计算公式：（ Hb -100）*40 ml,搭配输血,实行成分血输注以来，稀缺宝贵的血液资源得到了很好的应用。一份血液被分成红细胞、血小板、血浆等有效成分，满足不同患者的需要。成分血输注一方面提升了血液的利用效率，同时减少了不必要的输血反应和血液浪费。但仍有少数医务人员在给病人输红细胞时与一定量的血浆搭配组合成全血进行输注，即搭配输血。何谓搭配输血呢？在输注少量红细胞时（5U）动用血浆的，红细胞与血浆轮流输注，即搭配输血。如下表。,血浆输注,大量失血输血方案,大量输血指导方案（推荐稿）2012,备血策略目的,提前备血的意义，择期手术至少提前1天备血，目的在于： 核对血型：输血科对提前备血的病人血样进行血型复查。复查血型与既往不一致时需要重新抽取血样，以保证血样正确，避免重大差错事故。 质量备血：输血科对提前备血的病人血样进行意外抗体筛查。意外抗体阳性的会出现疑难配血，必须到血站海选血液，有可能几十袋甚至上百袋血液才能筛选出一致的血液，遇到这种情况，如不提前备血，就会出现配不上血而无法提供合适的血液，耽误临床用血，甚至付出生命的代价。 数量备血：输血科根据我院申请备血情况提前向血站预定一定数量的血液，以保证所有手术用血、常规治疗用血的数量。（请根据经验对不同手术申请不同用量和品种，切勿盲目大量申请）,备血策略-方法,由于每个患者基础血红蛋白水平及术中可能出血量不同，备血数量及品种也不相同。一般按照经验相同手术预测出血量，进行备血。 ：备小血：如估计患者术后不需要输血，但以防万一需要输血时来不及，可进行备小血，即仅备红细胞，主要目的是和即血型复查和抗体筛查。,备血策略,：按实际需血量备血：比如患者基础血红蛋白110g/L，术中及术后引流可能失血800ml，按照每出血400ml会使血红蛋白降低10 g/L，估计出血后的血红蛋白值为70g/L，根据患者年龄心肺功能使之处于80-100g/L，否则进行输血.此时按照每2u红细胞可以提升10 g/L血红蛋白进行输血，根据患者年龄心肺功能使之达到80-100g/L。那么该患者若为年轻人可不输血，若为高龄可适当输血红细胞。特殊患者可将血红蛋白提升到110g/L。,备血策略,C：大量备血：对于失血量较大2000以上，或患者本身凝血功能不良或服用抗血小板药物的应同时备血浆血小板必要时要备冷沉淀。 D：稀有备血：对于稀有血型者（如阴性血型）应鼓励自体输血，或提前天备血，尽量备新鲜血，暂存于血站不用时可不取。尽量减少解冻阴性冰冻血，一方面用血时供血速度慢，另一方面若不用造成宝贵稀有资源的浪费。,输血申请,输血分级申请 上级审批,医疗机构临床用血管理办法第二十条 医疗机构应当建立临床用血申请管理制度。 同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。 以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血。,备血审核,审核内容 1、用血申请单格式是否规范、书写是否规范、信息记录是否完整。 2、申请单信息记录包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、临床诊断、孕产史、输血史、ABO血型、RH血型、申请血制品种类、数量、血型、输血目的、预定用血日期。 3、审核输血治疗知情同意书的签署情况、输血前九项结果是否回报或抽血。 4、审核输血申请是否按照临床用血申请分级管理制度要求，由主治以上医生申请，上级医师审核，大于800ml的是否有科主任签字。 5、审核同日内申请1600ml以上是否由医务处进行了审批登记。,