支气管哮喘诊断与治疗 哈医大二院 田执梁,2,变态反应是一种全身性的疾病,Atopic Dermatitis,Urticaria,Conjunctivitis,Asthma,Allergic Rhinitis,Food Allergy,ALLERGY A SYSTEMIC DISEASE,3,过敏性鼻炎,Epidemiologic Links Between Allergic Rhinitis and Asthma 过敏性鼻炎同哮喘有相似的发病情况,哮喘,4,Epidemiologic Links Between Allergic Rhinitis and Asthma 大部分的哮喘患者同时患有鼻炎,近80%的哮喘病人有过敏性鼻炎,Asthma alone,Allergic rhinitis alone,Allergic rhinitis + asthma,5,哮喘的定义,哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病，慢性炎症形成后的气道，其反应性增高，当接触于各种危险因素时，气道出现阻塞(可逆的）气流受阻(由支气管收缩、粘液栓形成和炎症加重引起),嗜酸性细胞,抗原,哮喘的气道炎症,哮喘的病理生理学,平滑肌 功能障碍,气道 炎症,炎症细胞的浸润/活化 粘膜水肿 细胞的增殖 上皮损伤 基底膜增厚,支气管狭窄 气道高反应性 增生 炎症介质释放,症状/哮喘恶化,8,炎症细胞数量增加 上皮损伤,支气管痉挛 粘膜水肿 气道分泌增多,气道狭窄,气道高反应性,气道可逆性降低,症状,哮喘恶化/加重,细胞增生 细胞外基质增加,哮喘病理生理学,9,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性炎症 发作,激素疗效 反应,时间,哮喘炎症发展过程,Peter B. Asthma Therapy. The United Kingdom: Martin Dunitz, 1998:1-22,10,哮 喘 发 作 的 危 险 因 素,易罹患因素,特应性 性别,致病因素,室内致敏原,室内螨 动物过敏原 蟑螂过敏原 真菌,室外致敏原,花粉 真菌,职业致敏原,诱发因素,呼吸道感染 小样出生儿 饮食 空气污染 户内污染 户外污染 吸烟 被动吸烟 主动吸烟,11,导 致 哮 喘 恶 化 的 因 素,过敏原 呼吸道感染 强烈的情趣变化 运动及过度气 天气变化 二氧化硫 食物，添加剂，药物,12,螨虫是室内的主要过敏原，大量在于床上、沙发、地毯中，其活体、分泌物及死后虫体均有很强致敏性。,临床表现,婴幼儿哮喘多为呼吸道病毒感染诱发，起病较缓慢；年长儿大多在接触过敏原后发作，呈急性过程。哮喘发病时往往先有刺激性干咳，接着可咯大量白粘痰，伴以呼气性呼吸困难和哮吼声，出现烦躁不安或被迫坐位，咳喘剧烈时还可出现腹痛。,临床表现,体格检查可示胸廓饱满，呈吸气状，叩诊过度反响，听诊全肺有哮鸣音；严重病例呼吸困难加剧时，呼吸音可明显减弱，哮鸣音亦之消失。在发作间歇期可无任何症状和体征，有些病例在用力时仍可听到哮鸣音。,临床表现,哮喘发病以夜间严重，一般可自行或用平喘药物后缓解。若哮喘急性严重发作，经合理应用拟交感神经药物仍不能在24小时内缓解，称作哮喘持续状态，随着病情恶化，患儿由呼吸严重困难的挣扎状态转为软弱、咳嗽无力、血压下降、出现紫绀，甚而死于急性呼吸衰竭。,临床表现,病情反复发作者，可出现桶状胸，常伴有营养障碍和生长发育落后。到成年期约有50病例症状体征完全消失，部分病人可留有轻度肺功能障碍，本病死亡率约1。,实验室检查,外周血：嗜酸性粒细胞增高，若病人接受肾上腺素治疗后取血标本，可出现白细胞假性增高。 X线检查：肺过度充气，透明度增高，肺纹理增多，并发支气管肺炎或肺不张时，可见沿支气管分布的小片状阴影。,实验室检查,肺功能测定：显示换气流率和潮气量降低，残气容量增加。血气分析呈PaO2减低，病初血PaCO2可能降低，当病情严重时血PaCO2 上升，后期还可出现血pH下降。发作间歇期常只有残气容量增加，而其他肺功能正常。每天检测呼吸峰流速值（PEF）及其一天的变异率，是判断亚临床型哮喘的良好指标。,19,肺功能,FEV1 /FVC 成人75%，儿童85%PEFR（Peak Expiratory Flow Rate）,实验室检查,皮肤试验将可疑的抗原作皮肤试验有助于明确过敏原，皮肤挑刺法的结果较为可靠。,诊 断,婴幼儿哮喘诊断标准 3岁以上儿童哮喘诊断标准 咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma）诊断标准,22,婴幼儿哮喘的诊断标准（1）,年龄1月，常在夜间和（或）清晨发作、运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效 气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）,28,咳嗽变异性哮喘（2） Cough Variant Asthma,有个人过敏史或家族过敏史，变应原试验阳性可做辅助诊断； 气道呈高反应性特征， 支气管激发试验阳性可做辅助诊断； 除外其他原因引起的慢性咳嗽,29,哮喘的分期,根据临床表现支气管哮喘可分为发作期（急性发作期和非急性发作期）及缓解期。缓解期是指经过治疗后或未经治疗症状、体征消失，儿童肺功能恢复到FEV1或最大呼气风流速（PEF）80%预计值，并维持4周以上。,30,治疗前（未用药） 哮喘病人严重度分级诊断标准,31,哮喘的鉴别诊断（1）,毛细支气管 喘息性支气管炎 心源性哮喘 先天性喉喘鸣 先天性喉蹼 环状血管（血管圈）压迫 先天性心脏病,32,哮喘的鉴别诊断（2）,咽后脓肿 支气管淋巴结核 胃食管反流 气道周围肿瘤 喉白喉 寄生虫感染 囊性纤维化,33,哮喘的治疗,治疗原则：坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则。（1）发作期： 快速缓解症状、抗炎、平喘。（2） 缓解期：长期控制症状、抗炎、降低气道高反应性。避免触发因素、自我保健。,34,哮喘的治疗目的,尽可能控制消除哮喘症状（包括夜间症状）； 使哮喘发作次数减少，甚至不发作； 肺功能正常或接近正常： 能参加正常活动，包括体育锻炼； 2激动剂用量最少，乃至不用； 所有药物副作用减至最少，乃至没有； 预防发展为不可逆性气道阻塞。,药物治疗 2 激动剂 白三烯受体拮抗剂 茶碱类 皮质激素（吸入和口服） 其它,变应性哮喘的治疗,免疫治疗 非特异性 特异性,全球哮喘防治创议(GINA 2002年3月),速效吸入型2受体激动剂 短效口服2受体激动剂 全身性皮质激素 短效茶碱,平喘（快速缓解药物）,吸入型糖皮质激素 长效2激动剂 抗白三烯药物 缓释茶碱 口服激素,消炎（长期预防药物）,哮喘的药物治疗,37,哮喘治疗的进展,1975,1980,1985,1990,1995,2000,使用单一吸入器的 舒利迭,吸入激素的基础上加用 LAA Kips et al, AJRCCM 2000 Pauwels et al, NEJM 1997 Greening et al, Lancet 1994,支气管阻塞,炎症,气道重塑,大量使用短效2受体激动剂,害怕使用短效2受体激动剂,1972年开始吸入激素的治疗,38,根据其起效时间，维持时间及剂型，2激动剂可分为四类：,起效时间,作用时间,4 类 起效迅速，维持时间短* 吸入型特布他林* 吸入型沙丁胺醇,1 类 起效迅速，维持时间长* 吸入型福莫特罗,3 类 起效慢，维持时间短* 口服型特布他林* 口服型沙丁胺醇* 口服型福莫特罗,2 类 起效慢，维持时间长* 吸入型沙美特罗* 口服型班布特罗,39,吸入皮质激素疗效确切，但不完善,副作用 个别病人达不到有效控制 依从性 吸入技术要求,吸入性糖皮质激素,期望效果,副作用,效应,剂 量,利：弊比值,40,41,正确理解阶梯治疗方案及新的治疗理念,（一）5岁以上儿童哮喘的长期治疗方案 轻度间歇（第一级） 部分患儿需吸入糖皮质激素100200g/d 。此外可按需口服支气管舒张剂或吸入速效2激动剂或口服白三烯调节剂。 轻度持续（第二级） 吸入糖皮质激素100400g/d （可同时加吸长效2激动剂）。此外可据病情按需口服缓释茶碱或白三烯调节剂或吸入色甘酸钠。,42,（一）5岁以上儿童哮喘的长期治疗方案,中度持续（第三级） 吸入糖皮质激素200400g/d吸入长效2激动剂；或吸入糖皮质激素400600g/d； 或吸入糖皮质激素200400g/d并按需口服下列药物之一：a. 缓释茶碱；b.长效2激动剂；c.白三烯调节剂。 重度持续（第四级） 吸入糖皮质激素400800g/d吸入长效2激动剂；或雾化吸入布地奈德12mg/d。此外可据病情口服下列一种或多种药物：a. 缓释茶碱；b.白三烯调节剂；c.长效2激动剂；d.糖皮质激素。,43,（二）5岁以下儿童哮喘的长期治疗方案,需要使用辅助吸入装置(spacer) 轻度间歇（第一级） 部分患儿需吸入糖皮质激素100200g/d 。此外可按需口服支气管舒张剂或吸入速效2激动剂或口服白三烯调节剂。 轻度持续（第二级） 吸入糖皮质激素100400g/d。此外可据病情按需口服缓释茶碱或白三烯调节剂或吸入色甘酸钠。,44,（二）5岁以下儿童哮喘的长期治疗方案,中度持续（第三级） 吸入糖皮质激素400600g/ 。此外可据病情按需口服下列药物之一：a. 缓释茶碱；b.长效2激动剂；c.白三烯调节剂。 重度持续（第四级） 吸入糖皮质激素600800g/d或雾化吸入布地奈德0.51mg，每日2次。此外可据病情口服下列一种或多种药物：a. 缓释茶碱；b.白三烯调节剂；c.长效2激动剂；d.糖皮质激素。,