妇科肿瘤医源性扩散的原因分析及预防,肿瘤的医源性扩散,在恶性肿瘤的诊治过程中 某个环节处理不当或不规范-引起的肿瘤扩散。,妇科肿瘤诊断中的医源性扩散,妇科检查 诊断性刮宫 肿瘤活检 宫腔镜检查,妇科检查与肿瘤扩散,原因：双合诊/肛诊/三合诊时过重的捏挤及按压-癌细胞或癌栓脱落。较大、囊壁薄或较脆的卵巢恶性肿瘤-肿瘤溃破。 预防： 内诊要轻柔，切忌粗暴用力按压； 已确诊的病人，尽量减少内诊次数 疑为恶性肿瘤者，尽量避免由多人反复检查。,诊断性刮宫与肿瘤扩散,原因： 刮宫时的挤压破坏-肿瘤细胞浸入子宫肌层-通过淋巴管或血管转移； 波及范围越大，发生扩散的机会越多； 宫口过紧扩张宫颈时可能造成的宫颈损伤-肿瘤细胞扩散；预防： 尽量不扩张宫颈 刮宫力度应适当，不能盲目粗暴搔刮 如标本量合格或发现刮出物可疑癌，应停止操作，避免对肿瘤区域的反复搔刮 超声检查对指导刮宫的部位和范围有着重要意义 操作者在刮宫前必须对内膜厚度、病灶部位做到心中有数，对疑为内膜癌的患者，根据超声或宫腔镜提示针对性地选择刮宫部位和范围； 分段诊刮即先刮取宫颈管内膜（深度要3cm），再刮取宫腔内膜，对子宫内膜癌临床分期有参考价值，但对已经行刮宫、并经组织病理确诊的内膜癌，单纯为了临床分期而施术只能增加肿瘤扩散的机会。,活检与肿瘤扩散,活检方法不同，肿瘤医源性扩散的几率也不同。穿刺活检术：穿刺针经过的皮肤各层组织及腹膜等处有通过针道转移的可能-腹腔镜下活检或病灶切除术已基本取代了穿刺术在诊断中的应用；切取活检术：即切除部分肿瘤组织，导致肿瘤细胞播散的可能，尤其是切开肿瘤的包膜时更易发生；切除活检术：是直接将肿瘤完整切除后行病理检查，是最理想的活检术，造成肿瘤播散的几率会大大降低。,活检术造成肿瘤扩散的预防,尽量选择切除活检； 穿刺活检应选择细针穿刺，尽量减少穿刺次数，再次穿刺应更换穿刺针，拔出穿刺针时应先插入管芯以防针道转移； 尽量将肿瘤连同周围少量正常组织一起作整块切除，避免破坏肿瘤包膜； 活检出血时采用缝扎止血，避免加压包扎止血； 尽量缩短活检与治疗性手术之间的间隔时间。,宫腔镜检查与肿瘤扩散,当膨宫压力超过一定范围时，内膜癌细胞有随膨宫介质经输卵管进入腹腔导致癌扩散的危险。 争议： 【T. Justin Clark, Doris Voit, Janesh K. etal JAMA, Oct 2002; 288: 1610 1621】.在对子宫内膜癌进行宫腔镜检查后，收取腹腔冲洗液做癌细胞检查其阳性率为97，而未作宫腔镜检查的子宫内膜癌临床I期患者其腹腔瘤细胞检查阳性率为127，手术I期的腹腔细胞学阳性率为73，三者进行比较没有统计学差异。 【MJ Zerbe, J Zhang, RE Bristow, etal Gynecol Oncol, 2000; 79(1): 55-58】.回顾性研究222例子宫内膜癌患者，64例手术前进行过宫腔镜检查，对照组158例未进行宫腔镜检查，宫腔镜组腹腔冲洗液细胞学检查结果为阳性者占17.2，高于对照组的6.3，差异有显著性。,预 防,已确诊的子宫内膜癌患者不再因明确临床分期而行宫腔镜检查；可疑子宫内膜癌患者行宫腔镜检查时，较为安全的选择是液体膨宫压力控制在3060mmHg，C02膨宫气流量控制在1525ml/min； 尽量缩短宫腔镜检查时间； 按宫腔镜所见准确刮取可疑部位的子宫内膜，避免全面刮宫；检查后如确诊为子宫内膜癌，尽早行手术治疗。,妇科肿瘤治疗中的医源性扩散,开腹和腹腔镜手术均可发生。 切口部位肿瘤细胞的种植 盆腹腔肿瘤细胞的扩散和种植。,腹腔镜手术与肿瘤扩散,恶性肿瘤腹腔镜术后是否扩散、PSM的发病率、以及发生机制均没有一致性的结果 N a d e e m等对1 9 9 1-2 0 0 3年进行的25 9 3例腹腔镜手术的妇科恶性肿瘤患者进行的回顾性分析发现， P S M的发生率为0.97，且往往与腹腔广泛扩散有关，孤立的PSM少见【N a d e e m R， E u n i c e H 0 b s t e t r G y n e c o l ， 2 0 0 4 】 李光仪等对子宫颈癌和子宫内膜癌患者行腹腔镜广泛全子宫切除加盆腔淋巴结清扫后的腹腔冲洗液、CO2气体滤过液、器械冲洗液进行肿瘤细胞学检查，所有患者术前、术后的腹腔冲洗液、CO2气体滤过液和器械冲洗液均未找到肿瘤细胞，与开腹手术比较均无显著差【异符淳，李光仪，刘凤英等 中南大学学报（医学版），2008】 目前尚没有找到腹腔镜手术改变子宫颈癌和内膜癌组织自身生物学行为的依据，。,预 防,严格掌握妇科恶性肿瘤腹腔镜手术的指征； 应由熟练掌握手术技巧的医生实施此类手术； 手术中应注意：尽量缩短CO2气腹存留时间；避免反复穿刺，减少对组织的创伤；尽量减少手术过程中器械进出套管孔的次数；维持术中CO2气腹压力平稳，采用加热湿化的CO2降低肿瘤细胞的雾化状态；腹腔镜监视下放置举宫器，避免穿透子宫；子宫内膜癌手术开始前用钛夹夹住双侧输卵管峡部，防止肿瘤细胞扩散；切除肿瘤组织时，避免破裂，减少对肿瘤的直接操作；取出切除组织前，将其完整放于标本袋内，切勿污染切口；手术结束时先将腹腔内气体排放干净，再拔套管防止出现烟囱效应，使肿瘤细胞扩散；腹腔镜术后仔细完整地将关闭切口的腹膜、筋膜、 皮肤层；穿刺点周围组织切除可降低穿刺部位的种植转移；使用5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等药物稀释液冲洗盆腹腔创面及穿刺孔，可减少腹膜扩散和切口种植转移。 如有适应证，选择无气腹腹腔镜和He气腹可能降低种植转移的发生；,开腹手术与肿瘤扩散,操作过程的粗心或不规范 提倡外科手术中的无瘤操作技术,无瘤操作技术,指在恶性肿瘤的手术过程中为减少或防止癌细胞的脱落、种植和播散而采取的一系列措施。 目的： 防止肿瘤细胞沿血液和淋巴的转移和扩散；防止肿瘤细胞的腹腔播散、种植。无瘤操作技术：有效减少根治性手术后肿瘤的局部复发和远处转移，改善病人的预后，延长病人的无瘤生存期【赵蕊，杨华，顾玮瑾等 中华护理杂志，2007】,开腹手术肿瘤播散常见原因,卵巢恶性肿瘤以及某些良性肿瘤（如卵巢黏液性囊腺瘤）和交界性肿瘤手术时，因肿瘤体积较大/与周围组织粘连较重/界限不清，在剥离或挽出过程中肿瘤内液外漏-切口及腹腔的肿瘤细胞种植。 有腹水的肿瘤患者，手术中没有切口保护措施或者腹水较多，未及时处理或者处理不当-切口种植。 子宫内膜癌或宫颈癌根治性手术时可使癌细胞脱落于阴道，形成阴道种植、复发。 切口小-术野暴露不充分肿瘤挽出困难/挽出过程中肿瘤破裂-腹腔或切口种植。,预 防,恶性肿瘤切口应充分，减少对肿瘤的刺激与牵拉，也有利于术中出血等意外情况的处理； 将腹膜保护巾缝合于两侧腹膜； 术中探查应按由远及近的顺序，动作轻柔，切忌粗暴或挤压肿瘤，特别是粘连较重时 在手术器械台上建立相对的“瘤污染区”，尽量避免被肿瘤污染过的器械重复使用； 有大量腹水的肿瘤患者，先行腹膜小切口，耐心地尽可能的吸净腹水后再扩大切口进行手术； 在肿瘤切除过程中，尽可能的保护肿瘤的浆膜面； 切除肿瘤前先处理肿瘤的血管； 进行子宫内膜癌的手术时，最好先将宫颈口“8”字缝合或阴道穹窿填塞纱布，将宫旁钳夹后，再探查盆腔和触摸子宫，避免肿瘤细胞脱落发生阴道、盆腔种植及沿脉管转移； 手术过程中尽量应用电刀切割； 切除肿瘤后的冲洗可防止感染和肿瘤细胞残留、避免肿瘤细胞种植和播散。 关腹前应更换手套及器械，反复冲洗切口。,小 结,目标：减少妇科肿瘤诊治中的医源性扩散提高肿瘤患者的疗效及生存期。原则：无瘤操作应贯穿于诊断和治疗的全过程影响因素：医生的责任心知识水平操作的规范性手术技巧,谢谢！,腹腔镜手术中频繁更换器械增加了肿瘤在操作孔周围伤口种植的机率【Lecuru F, Agostini A, Camatte S, etal. Surg Endosc. 2002】 气腹维持过程中烟雾化作用可引起肿瘤细胞大量脱落，从套管侧孔随气体进入穿刺孔周围引起PSM【Wittich PH, Marquet RL, Kazemier G, etal. Surg Endosc, 2000】。,