1,遗传 环境,胰岛素分泌缺陷 生物作用障碍,糖、蛋白质、脂肪、 水、电解质代谢紊乱,临床综合征,临床特点,慢性持续血糖升高,急性代谢紊乱,多系统损害等慢性并发症,糖尿病,概念,2,中国的糖尿病人群逐年增加,中国,20岁以上成人糖尿病9千2百40万(9.7%) 世界糖尿病第一大国。 此外还有1.48亿人处于糖尿病前期， 比例达15.5。,3,糖尿病分型（WHO,1999）,1型糖尿病 免疫介导 特发性 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病 妊娠糖尿病（GDM）,1细胞功能遗传性缺陷 2胰岛素作用遗传性缺陷 3胰腺外分泌疾病 4内分泌疾病 5药物和化学品所致糖尿病 6感染所致 7其他与糖尿病相关的遗传综合征,4,“基因节俭”学说,“基因节俭”学说：长期贫穷（吃糠咽菜）基因节俭迅速变富（甜食油腻）基因的改变慢于生活环境的改变。,5,胰岛细胞功能衰竭和胰岛素抵抗 2型糖尿病致病机制的核心,Rhodes CJ 32 (Suppl. 3):313.,6,糖尿病的诊断(WHO,1999),7,糖尿病的治疗,IDF,8,关注医学新方向,世界卫生组织迎接 21 世纪挑战的报告指出：21 世纪医学将从“疾病医学”向“健康医学”发展；从重治疗向重预防发展；从针对病源的对抗治疗向整体治疗发展；从重视对病灶的改善向重视人体生态环境的改善发展；从生物治疗向心身综合治疗发展；从强调医生作用向重视病人的自我保健作用发展。是医学从治“已病”向治“未病”的转移。天人相应整体观念,9,糖尿病前期定义及诊断标准,糖尿病前期（prediabetes）是指空腹血糖受损（impaired fasting glucose，IFG），葡 萄 糖 耐 量 受损（impaired glucose tolerance，IGT）以及二者的合并状态，是一种葡萄糖代谢处于正常与糖尿病间的异常状态，又称为糖调节受损（impaired glucoseregulation，IGR）。根据2006年美国糖尿病协会公布的新的IGT和IFG的诊断标准 ：空腹血糖在100mg/dL（5.6mmol/L）和125mg/dL（6.9mmol/L）之 间 诊断为IFG ；餐后2h血糖在140mg/dL（7.8 mmol/L）和199mg/dL（11.0mmol/L）之间诊断为IGT,10,糖尿病前期相关数据,在我国中年群体中约15%处于糖尿病前期，他们的糖尿病年发病率约为正常人群的6倍。 从一个正常人发展到糖尿病必然要经过糖尿病前期这个阶段。国外报道，每年有510的糖尿病前期者转为糖尿病患者。国内的研究表明，糖尿病前期者若不治疗，约67.7的患者可转变为糖尿病，治疗则可使3l46的糖尿病前期者不转为糖尿病。,11,糖尿病前期的高危人群：,我国糖尿病“后备军”主要来自以下6类高危人群： 与糖尿病患者有血缘关系的人(父母、子女、兄弟姐妹)； 40岁以上，体重指数体重(千克)除以身高(米的平方)大于25的肥胖者； 有高血压、冠心病和血脂异常的患者； 有分娩特大胎儿史者； 以往曾有一次或多次出现空腹血糖异常或糖尿病前期，经复查葡萄糖耐量正常者。 生活不规律，心理压力大，以及抽烟、酗酒的人群。,12,糖尿病前期患者的综合治疗指南,为更好的防治糖尿病前期，AACE（美国临床内分泌医师协会）糖尿病及代谢紊乱专家组于2008年7月23日制定了糖尿病前期患者的综合治疗指南。该指南强调双重干预策略，即对所有患者进行生活方式干预，对高危糖尿病前期患者进行药物干预。指南主要内容精粹： 1. 生活方式干预降低血糖及心血管病风险安全有效，适于所有糖尿病前期患者; 2. 糖尿病前期人群的血压和血脂目标值同2型糖尿病患者。糖尿病前期者体重应减轻5%-10%，并长期维持; 3. 推荐低脂、适量碳水化合物/蛋白质，富含膳食纤维的饮食; 4. 高危糖尿病前期患者除生活方式干预之外可考虑药物干预，首选阿卡波糖和二甲双胍。,13,糖尿病指南解析：,现行的降糖治疗模式下通过积极有效的降糖治疗难以有效降低糖尿病患者大血管事件的危险性。因此目前糖尿病的防治策略主要应集中在两个方面： 第一、在平稳适度的降糖治疗同时综合干预糖尿病患者所并存的其他危险因素(血脂异常、高血压、肥胖、吸烟等); 第二、力争在糖尿病前期阶段积极干预，努力延缓甚至避免糖尿病的发生。对于糖尿病前期患者，治疗性生活方式改善是最经济有效的干预措施。但是对于许多患者仅仅通过生活方式改善并不能获取满意效果，因此需要予以必要的药物干预。在常用降糖药物中，阿卡波糖与二甲双胍被推荐为干预糖尿病前期的理想药物。,14,糖尿病前期中医干预,糖尿病前期中医属于“未病”阶段，与经典记载的“脾瘅”、“食郁”相似。其病机是脾肾亏虚、肝失疏泄的基础上产生湿热、痰浊、气滞、瘀血等病理因素。脾肾亏虚为病之本，痰、湿、瘀为病之标，并有痰湿化热及湿热伤阴的趋势。 临床多表现为形体肥胖、腹部增大，或倦怠乏力、纳呆便溏，舌体胖大舌质暗红或有瘀点、舌苔厚腻，脉沉滑或濡缓。提出“健脾补肾调肝、化痰活血”的治则。 经验方：生黄芪30、山药30、苍术15、玄参12、葛根15、丹参20、柴胡12、白芍15、川牛膝30、枸杞15、山萸肉15、黄连15、虎杖15、生地15，茯苓15，泽泻15，丹皮12.,15,经方剂量偏小,药味亦少,治疗 急危重症,常不取效,于是出现一种趋势,增加相似功 效药物,处方药味越开越多,汪昂评价这种现象谓:/分 两减而药味渐多,譬犹广设攻围以庶机于一遇也,然品 类太繁,攻治必杂,能无宜于此而不宜于彼者乎?0与古 人的处方完全不同,/古人立方分两多而药味寡,譬如 劲兵专走一路,则足以破垒擒王矣0。 仲景经方1两约合今15g。,16,中医辨治糖尿病内容概要,病因病机 中医辨治,17,一、病因病机,概述：对于糖尿病的病因，现代医家比较一致的认识有禀赋不足，五脏柔弱;饮食不节，积热伤津;情志失调，郁热伤阴; 房劳过度，肾精亏耗;过服温燥，耗液伤阴等。,18,一、病因病机,概述：大都认为是阴津亏损、燥热内盛，阴虚为本、燥热为标。病变涉及五脏六腑，但以肺、胃、肾为主。自当代施今墨、祝堪予创立气阴两虚说和血瘀说以来，各种病机假说被不断地提出，极大地丰富了对糖尿病发病机理的认识，从而提高了治疗糖尿病的临床疗效。,19,一、病因病机,1.脏腑病机论 2.气血津液病机论 3.瘀、痰、湿、毒病机论 4.其他观点,20,1.脏腑病机论,津液代谢正常的保证则需要肝之疏泄正常、心之神宁脉畅、肺之通调有道、脾之运化有权及肾之气化开合有司共同协调完成。 灵枢五变所言“五脏皆柔弱者,善病消瘅”, 消渴病病机复杂,但总属阴虚燥热、五脏病变导致精微津液代谢失常,是水精失布、五经不行的结果。,21,1.脏腑病机论,(1)肺气虚 (2)脾气虚 (3)肝气郁结 (4)心火心虚 (5)肾阴虚与肾阳虚,22,肺与消渴病,肺主宣发肃降,通调水道,朝百脉而主治节。肺为水之上源,敷布津液,肺受燥热所伤,则不能敷布津液而直趋下行,随小便排出体外,故小便频数量多;肺不布津则口渴多饮。肺的功能失常使肺脏不能把脾传输的津液和水谷精微布散全身,则致全身气机失调,全身津液的输布、运行和排泄异常,而出现口渴多饮、多尿尿甜及形体消瘦之证候。,23,脾气虚,糖尿病的发生发展与脾的关系极为密切。禀赋不足，饮食不节，情志失调，劳欲过度等诸因素均能直接或间接的影响脾的功能，而致本病的发生。绝大多数患者在整个病程中都不同程度地存在着脾气虚弱证候。,24,脾气虚,有人认为脾气下脱是糖尿病的基本病机，提出糖尿病的病理改变有二:一是降出大于升入，二是升降无序，而脾气下脱是其基本的病理改变。并认为阴虚燥热、气虚阳衰、血瘀等是糖尿病过程中的标象，脾气下脱是其本，并贯穿整个病程。脾不能散精是糖尿病发病之中心环节。,25,肝气郁结,七情失调，肝气郁结，化火伤阴，上损肺津，中伤胃液，下耗肾水，可发为消渴。肝疏泄功能正常与否是糖尿病发生发展的病机关键。肝郁是糖尿病发生的始动因素，肝火是糖尿病发展的重要因素，肝虚是糖尿病后期的主要病机。气郁加调肝,26,肝与消渴病,从肝的生理功能来看,肝为刚脏,体阴而用阳,开窍于目,性喜条达而恶抑郁,功主疏泄,调畅气机,协调气的升降出入之间的平衡,为人身气机升降之枢。肝为风木之脏,生火之源,疏布少阳生发之气,化生少火,如熙熙之阳蒸发精微物质濡养全身,从而保证全身正常的生理功能。在病理上,郁怒伤肝,肝疏泄失职,全身气机紊乱,郁而化火,火邪内淫,可耗气伤津,致脏腑功能失调。灵枢五变曰:“怒则气上逆,胸中一蓄积,血气逆留转而为热,热则渭肌肤,故为消瘅。”刘河间三消论说:“消渴者耗乱精神过违其度,而燥热郁盛之所成也。”黄元御在四圣心源中说:“消渴者,足厥阴之病也凡木之性,专欲疏泄,疏泄不遂,则相火失其蛰藏。”,27,肝与消渴病,木火刑金,肺脏功能失司则不能布散水津以润脏腑,阴灼津伤,津液耗竭,则口干舌燥,烦渴多饮;若肝失疏泄,气郁化火,下劫肾阴则可使肾之封藏失职而见多尿,甚则如膏如脂;肝郁则木不能达,可致胃失和降,脾失健运,升降失常,气机不利,郁而化火,肆虐中宫,胃阴被灼,食入即化,则消谷善饥;肝失调达,横逆侮脾,肝脾不和,脾失健运,精气不升,升化无源,水谷精微不能输布于脏腑而营养四肢百骸,故见神疲纳呆,虚胖乏力,或日渐消瘦,时有便溏;气郁化火,燔灼中土,可见便秘。,28,心与消渴病,灵枢五变云“其心刚,刚则多怒,怒则气上逆转而为热,热则消肌肤,故为消瘅”。证治要诀曰:“消心之病,用心过度致心火上炎,渴而消。”心火灼津,津不上承则口渴多饮;若思虑太过,情志郁结,令心火独亢于上,肺为心火所焚,肺不布津,则咽干口渴,引水自救;敷布失令,津液直趋于下,则多尿。精神心与消渴病之关系主要表现为始为心火，之后肺脾肾阴虚燥热,不断耗气伤阴,进而累及于心,致心气阴耗伤,心体受损,心用失常,心脉瘀阻,心神不安,遂形成消渴病心病。,29,肾阴虚与肾阳虚,自张仲景提出“消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”之后，历代医家把肾虚致消渴作为主要病机之一，其主要症状尿多而甜。糖尿病以肾虚立论者多责之于肾阴不足，总结诸医家之临床经验，皆强调“治肾为本”，可知“其本在肾”。因肾虚不能司膀胱开合，开多合少，固摄无权，精微不藏而走泄，造成津液亏乏，水亏则火炽，发为糖尿病。,30,肾阴虚与肾阳虚,消渴病虽与肺、胃、肾三脏有关，但肾阴不足、肾气不固贯穿本病的始终，均宜滋阴清热、补肾固摄为治疗大法。故而张景岳指出：“无论上、中、下三消，宜急治肾，以便肾气渐充，精血渐复，则病自愈”。肾阳不足，命门火衰，则上不能蒸化水谷以润泽于身，下不能固摄精微水液以司开合，造成水谷之气不能由脾达肺而直趋下源，下源不固，精微水液随小便泄出，终成消渴。,31,肾阴虚与肾阳虚,肾阳在人体水津代谢中起着主导作用，肾阳主宰气化的功能，肾阳不足，气化失常是病发消渴的重要机理之一。故治疗消渴必须从阴阳立论，调整水火之平衡，使脏腑气血协调，相互为用。,32,小 结,总之，消渴病与五脏皆有关联，而与肝失疏泄、脾不散精、肾虚开合失司关系最为密切。,33,2.气血津液病机论,(1)气虚为本论 (2)阴虚为本论 (3)气阴两虚论,34,2.气血津液病机论 (1)气虚为本论,此观点认为糖尿病之病机不在阴虚，而在气虚。多饮乃肺气虚弱所致，虚则输布无权，津液直下膀胱而成小便，虽饮多而不用;多食因脾气虚，虚则精微不化，机体失营，而使胃之受纳代偿亢进，至于消瘦则因机体失于精微所营润之故;多尿则因肾气虚，虚则固摄无权.故尿多量多或成脂成甘。,35,(1)气虚为本论,提出糖尿病的病机是“气虚为本，阴虚燥热为标”，而非传统理论上的的“阴虚为本，燥热为标”，认为糖尿病的阴虚症状只是标象，其本质当为气虚。糖尿病人在“无症状期”，即未出现典型的“三多一少”症状之前，己表现出诸多的气虚证候。随着病情的进展，脾气虚不能化生精微，阴津流失，阴虚之标象方渐渐显露，直至掩盖气虚之本质。,