过敏性休克的预防与急救,救命啊。,放射科,CT增强扫描,放射科,CT增强扫描的目的,增加组织对比度，以便更好观察及区别组织结构。,放射科,1 发现病灶,病例1 小肝癌,平扫,动脉期,由于CT部分容积效应， 直径较小的病灶往往在CT平扫上难以显示，或显示不清。,放射科,2 增强扫描有助于肝脏病灶定性,？,？,？,肝囊肿,肝癌,肝血管瘤,放射科,3 明确定位，显示组织关系,增强扫描可清晰的显示病灶与周围组织的关系。,肝癌门静脉癌栓,斯大林,死亡一百万只是一个数字，死亡一个也是一个悲剧。,对比剂的概念,在人体器官和结构缺乏自然的情况下，人为地将某种物质引入器官内部或其周围以增加其对比，所引入的对比物质称为对比剂。,对比剂的种类,按对比剂的原子量和比重可分为两类： 一类是原子量高、比重大的物质，如钡剂和碘制剂，称为阳性对比剂，有硫酸钡和碘剂，其中碘剂可分为无机碘化物（碘化钠）、非离子型碘对比剂（经肾脏排泄的泛影葡胺和欧乃派克，经肝脏排泄的碘番酸、胆影葡胺），以及油脂类造影剂（碘化油）。 另一类是原子量小、比重低的物质，如各类气体，称为阴性对比剂，如空气、二氧化碳和氧气。 此外还有：X线对比剂、核磁共振对比剂、超声对比剂等等。,理想对比剂的标准,无毒性，不引起不良反应； 对比强，显影清楚； 使用方便，价格低廉； 易于吸收和排出； 理化性能稳定。,放射科,含碘对比剂,泛影葡胺离子型、高渗型 碘海醇非离子型、低渗型（粒子数越多，其渗透压约大， 对血液细胞膜的损伤也越严重）,初期的造影剂，是离子型造影剂，其中的碘是以离子方式存在于溶液中。自由移动的碘离子，非常容易与血管壁接触，当人体血管壁或其他组织的细胞对碘过敏时，使用造影剂者就会发生过敏反应。为了减少碘过敏反应的发生，医学工作者经过不断的探索，发现如果将游离的碘离子用一些特殊的化学结构包裹起来，就像人们把很黏的物体用纸包裹起来以免粘手一样，离子碘就变成了非离子碘，这样它就很难再与血管壁或组织细胞接触，这种造影剂称为非离子造影剂。,增强扫描的时候，需要在患者的静脉内注入大量的造影剂。一般来说造影剂对人体是安全的。但是由于人体的个体差异性，在特定的情况下，有些人会对造影剂产生一些不良反应，包括过敏反应及神经毒性、血管毒性、肾毒性等，其中过敏反应是最常见的。过敏反应根据轻重程度，可分为轻、中、重度。,轻度过敏反应 ：发生率为3%4%，主要表现为皮肤发红、荨麻疹、恶心、头晕、喉咙发热发痒、打喷嚏。中度过敏反应：发生率为1%1.5%，主要表现为全身大量荨麻疹、轻微喉头水肿、血压一过性下降等。,重度过敏反应 ：很少见，发生率仅为0.01%0.05%，主要表现为血压明显下降，休克，严重的气管、支气管水肿痉挛，严重的喉头水肿，甚至可能引起死亡。非离子型造影剂的不良反应率明显低于离子型造影剂的不良反应率。现代新型非离子型造影剂不良反应的发生率更低。,一般来说，离子型造影剂在使用之前全部需要做过敏试验。非离子型造影剂相对来说比较安全。按照我国最新颁布的药典规定，这些造影剂在注射之前无需做过敏试验。但也有部分非离子型造影剂在使用说明书上，还是说明需要做过敏试验。对于那些有碘过敏史的人，虽非绝对禁忌症，但注射时需非常谨慎。所以，为保险起见，医生通常会按绝对禁忌症处理。有高危因素的老年人、幼儿，患支气管哮喘、心脏或肝肾功能不全、甲状腺功能亢进等疾病者，或病人血清肌酐超过3mg/dl时也需慎用。一般病人做完造影后宜观察1小时，因偶有过敏反应延迟发生者。,碘过敏试验是个伪问题。碘不可能过敏，人体需要碘，没有碘存在会死人的。碘制剂过敏是存在的。非离子型碘对比剂的发明使得过敏的发生率和严重程度明显降低。国产离子型对比剂都配有小安瓿进行过敏试验，用它必须做。非离子型对比剂均没有配小安瓿，意思是不要做。否则开一瓶几百块的对比剂做过敏试验，发现可能过敏，不打了，谁买单？其实有些过敏现象也不一定是真的。大剂量高速率推注高渗透压对比剂可以引起血管神经反射，严重者可造成呼吸困难和心跳骤停。这与过敏无关。动脉造影极少发生过敏反应，既使该患者做CT增强时发生过所谓“过敏反应”。而超选择插管动脉造影时可发生血管神经反射，这是对局部血管刺激引起的。,所以有些单位已经取消了所谓“碘过敏试验”。据说有关部门也曾经打算取消它，像取消普鲁卡因过敏试验一样，但是最终也没有发文。可能是怕担责任吧。,对比剂引起过敏反应的有三个相关因素,第一个是药物，碘的本质理化性质不一样，有的造影剂反应多一些，有的少一些。 第二个是人的个体差异，如耐受性、有的人不是过敏体质，他对什么药物都不大会有反应，这就是碘过敏的个体反应性、造影剂抗体、高危因数（比如老年、儿童以及危重病人）。 第三个方面是给药途径，有方式、速度、温度。,对比剂引起过敏反应的发生机理 与对比剂无关（特异质反应）因数,多位交叉抗体所致，一是肥大细胞释放组胺引起过敏反应； 二是抗原抗体复合物引起细胞免疫反应； 三是激活系统，促使过敏毒素、组胺释放，引起平滑肌收缩、血管渗出增加等反应； 四是胆碱作用。它引起焦虑和恐惧作用：因为中枢神经系统在对比剂副反应中起一定的作用，在造影前可给予一定的镇静催眠，也可以降低副反应的发生率。,对比剂引起过敏反应的发生机理 与对比剂有关因数,一般用1mg/kg（或3mg/kg），对比剂的渗透压（高渗性）、电荷（低血钙）和化学毒性起关键作用。 一是渗透压，高渗性引起的物理反应有：内皮-血管屏蔽破坏、红细胞损害、一过性高血容量、肾脏毒性、心脏毒性（心律不齐、房颤等）及血管扩张。二是造影剂引起的低钙， 三是血粘度， 四是药物本身的毒性作用， 以上各因素均可激活凝血、激肽、及纤容系统变化造成血管通透性增加。,过敏试验阴性,过敏试验阴性也不能放松警惕，它也有发生严重过敏反应的可能，因此，在行CT增强时应备好抗过敏药物和急救药物，在推注对比剂的过程中要和患者交流，倾听主述，观察反应，同时一旦出现不适，要立即停止推药，按反应轻重不同采取相应的抢救措施，保证患者的安全。检查完毕后，为防意外，病人需留观15-30分钟，因为90%的副反应都是在此期间发生的，高危病人留观时间要更长些。延迟反应在极少数情况下仍可发生。,对比剂引起过敏反应的高危因素,一是肾功能不全、糖尿病、多发性骨髓瘤及失水引起的血粘度增加； 二是过敏体质，有过敏史包括对造影剂过敏、青霉素过敏以及有过敏性疾病如哮喘、荨麻疹、枯草热等； 三是年龄因素，小于1岁或大于60岁的患者最好选用非离子型造影剂。,对比剂副反应的分类（分四度）,轻度：有打喷嚏、咳嗽、皮肤发红、荨麻疹、面潮红、 恶心、呕吐、眼睑浮肿等； 中度：有轻度血压下降以及合并心动过速，轻度喉头痉挛水肿引起的呼吸困难，痉挛性咳嗽。 重度：休克（心动过速、血压骤降）、喉头痉挛水肿、支气管痉挛、喘鸣、昏厥、瘫痪、面部水肿。 死亡：呼吸循环停止，死亡可由于心肌梗死、心室纤颤或脑梗死等。,过敏性休克,系人体对某种生物制品、药物或动物性或植物性致敏原发生过敏反应。致敏细胞释放出5-羟色胺、组胺、缓激肽等物质引起周围血管扩张，毛细血管床扩大，血浆渗出，血容量相对不足，引起的组织灌注不足。,对比剂引起过敏反应的预防原则,规范造影剂的使用流程； 落实病人的准备；高危病人的筛选（大于90岁，呼吸又不好的不要做）； 必要的造影前预防用药； 合理水化； 注射前对比剂的预防； 注射造影剂后的观察。,对比剂引起过敏反应的预防及治疗,了解过敏历史与做过敏试验； 对病人做好解释工作，消除恐惧心理； 严格掌握禁忌症； 对比剂的选择； 急救物品的准备； 以及预防药物的使用：1、皮质激素（地塞米松）：注射前30分钟使用，注意不能与造影剂混用，否则会形成絮凝状阻塞小血管。2.镇静药鲁米那；3.抗组胺药等。,对比剂注射前病人的准备,详细询问病人的情况：为了防止意外，了解有无高危因素。 告知患者用药方法和危险性，消除患者焦虑、恐惧、担心等不良心理，签署知情同意书。 必要的增强前用药：过敏体质病例：提前12小时强的松口服；水电解质平衡紊乱病例：糖尿病、多发性骨髓瘤和肾功能不全等预先补充足够的水分和给予水化。,完善科室抢救设备及药品,常备各种急救的器械：血压计、开口器、吸氧器械、气管插管器械、心电监护仪等； 常备急救药品：基本抢救药品和特殊专科药品：肾上腺素；糖皮质激素：氢化可的松、地塞米松；抗癫痫药物：安定针剂；抗过敏剂：扑尔敏剂等。 上述药械要做到：专人保管、定期检查，及时补充，保持正常状态。,病因与病理,【病因】作为过敏原引起本病的抗原性物质有：异种蛋白、多糖类、药物。 【病理】因本病而猝死的主要病理表现有：急性肺瘀血与过度充气、喉头水肿、内脏充血、肺间质水肿与出血。,碘造影剂反应的两个类型,1、过敏反应：属于I型过敏反应，和人体特质有关，和剂量无关；临床表现：过敏休克、荨麻疹、喉头水肿等； 预防：各种预防性措施的效果并不明确。 2、剂量相关的器官反应：和温度、渗透压、速度和电离等有关。临床表现：头疼、呕吐、皮肤发热感和心动过缓、过速等。主要见于离子型造影剂。 预防：预热、减少剂量、减少注射速度等。,过敏休克发病机理,绝大多数过敏性休克是典型的型变态反应。 抗原物质免疫系统激活 IgE抗体皮肤、支气管粘膜和血管内皮结合 肥大细胞脱颗粒组胺、血小板激活因子第型变态反应 多器官水肿、渗出等。 临床表现轻重不一。轻者为皮疹、发痒、重者出现喉头水肿、血压下降或休克、昏迷等。,休克的病理改变,因本病而猝死的主要病理表现有：急性肺瘀血与过度气喉头水肿、内脏充血、肺间质水肿与出血。 镜下可见气道粘膜下极度水肿，小气道内分泌物增加，支气管及肺间质内血管充血伴嗜酸性粒细胞浸润，约80%死亡病例并有心肌的灶性坏死或病变。脾、肝与肠系膜血管也多充血伴嗜酸性粒细胞浸润。少数病例还可有消化道出血等。,临床表现特点,1、本病均有明确的诱因，休克的出现与否和过敏药物的数量没有直接关系。 2、发病突然，大都猝然发生； 3、约90%以上患者在接受病因抗原后（例如使用碘剂、青霉素G注射等）5分钟内发生症状 4、仅10%患者症状起于半小时以后；,过敏休克的症状两大特点,1、休克表现，即血压急剧下降，多数到80/50mmHg以下，病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。 2、在休克出现之前或同时，常有一些与过敏休克相关的伴发症状 ：皮肤红斑、呼吸道困难、循环衰竭表现和意识变化。,过敏性休克概述,过敏性休克（anaphylaxis,anaphylactic shock）是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。 过敏性休克的表现与程度，依机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别。通常都突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。,过敏休克的前兆表现,皮肤粘膜表现 往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，皮肤潮红、瘙痒，荨麻疹，还可出现喷嚏、水样鼻涕、音哑。 呼吸道阻塞症状 是本症最多见的表现，也是最主要的死因。患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀、以致因窒息而死亡。 循环衰竭表现：病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱，肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消失，可并发心肌梗塞。 意识方面的改变 先出现恐惧感，烦躁不安和头晕；意识不清或完全丧失，抽搐、肢体强直等。 其他症状 比较常见的有刺激性咳嗽，连续打嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。,碘过敏休克的预防,用药前详询过敏史，高危人群要特别注意。 对过敏体质病人、离子型碘剂皮试阳性患者应该采用非离子造影剂。 在接受碘造影剂2小时之前，先使用抗组胺药物或强的松2030mg可以减少或减轻过敏反应的发生。 医护人员必须熟悉抢救流程，常规备好抢救药物和抢救器材； 提前做好过敏休克预防和抢救的预案！,临床表现（一）,猝然发生：约半数患者在接受病因抗原（例如青霉素注射）5分钟内发生症状，仅10患者症状起于半小时以后，极少数患者在连续用药的过程中出现本症。有休克表现：血压急剧下降到80/50mmHg以下，病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。,