哮喘的诊断及规范化治疗,冯益真 教授,哮喘概况,哮喘是发达国家中发展最快 ,受累人群最多的医疗问题之一。其造成的社会负担超过爱滋病与肺结核的总和。 世界范围哮喘发病率平均每10年增加50% 。 我国儿童哮喘发病率1990年约1.5，有逐年增加的趋势 ,2000年升至近3， 全世界哮喘患者1-2.5亿,如按1-2%计算,我国有1500- 3000万,儿童有600万。 由于误诊及治疗不当是造成COPD和哮喘的死亡的主要原因,WHO, Bronchial Asthma Fact Sheet 2000 GINA, Guidelines 1998,由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳,贝多芬 1770-1827,邓丽君 19531995 因哮喘急性发作 病逝泰国,我国1990年和2000年 不同地区0-14岁城市儿童哮喘患病率比较,(选自陈育智教授分别在1990年和2000年在全国不同地区所做的儿童哮喘流调结果报告),为什么会患哮喘？,遗传因素环境因素,什么会诱发哮喘？,尘螨、蟑螂等 过敏原烟草烟雾动物毛发室外花粉和霉菌,显微镜下的尘埃螨,运动 紧张、兴奋或强烈情绪 药物,什么会诱发哮喘？,哮喘的危害有多大？,哮喘突然发作引起气胸、呼吸衰竭甚至危及生命 生长发育障碍 阻塞性肺疾患和慢性肺心病,哮喘的危害有多大？,误工误学 影响患儿的心理发育,得了哮喘应怎样防治？,1994年，世界卫生组织制定了哮喘管理和预防的全球策略，即全球哮喘防治创议 GINA方案,2002年又做了修订。,Recurrent asthma needs long term ICS反复发作的哮喘需要长期应用ICS ICS is the only medication that achieves:ICS是唯一能达到下列目标的药物：减少症状改善肺功能提高生活质量降低急性发作次数减少住院次数降低死亡率,Asia Asthma Development Board 关于哮喘治疗的共识,Combination ICS/LABA therapyrepresents the most effectivetreatment available to control asthma联合应用 ICS+LABA已被证实是控制哮喘最有效的方法,Asia Asthma Development Board 关于哮喘治疗的共识,ICS as separate or combination therapy is:Safe-Direct to lungs(not to rest of body)安全 直达肺部Preventivetreats the underlying disease预防性- 治疗基础疾病EffectiveTaken daily over the long term有效-长期规律用药Reduces morbidity,mortality and improves QOL减少发病率，死亡率，提高生活质量,Asia Asthma Development Board 关于哮喘治疗的共识,哮喘控制的标准,最少或没有症状，包括夜间症状 最少的哮喘发作 没有因急诊而去看病或去医院 最低限度的需要缓解药物 体力活动和运动不受限制 肺功能接近正常 最少或没有药物副作用,哮喘指南2003,哮喘管理计划的六个部分,教育患者在哮喘管理中与医生建立合作伙伴关系 通过症状和肺功能测量评价和监测哮喘严重度 避免和控制哮喘的触发因素,哮喘管理计划的六个部分,建立长期管理的药物治疗计划 建立管理哮喘发作的方案 提供规律性的随访护理,Asthma Insight & Reality In Asia Pacific,亚太地区哮喘管理现状的研究 由独立的市场调查公司ISIS公司进行 亚太地区包括：中国大陆、香港、台北、韩国、马来西亚、菲律宾、新加坡、越南8个国家和地区 目的：更好地了解哮喘患者的实际情况 中国北京，上海，广州参加调查 电话访问了26999户家庭，对405户哮喘病人或家庭进行面谈,42%以上的患者从未进行过肺功能测试,肺功能正常或接近正常,在过去的四周中，68%的患者在进行体力活动时有过哮喘症状其中45%的患者感到日常生活受限,维持正常活动水平,33% 的患者于去年在医院接受急诊，其中15%的患者住院,无需(或很少需要)医院急诊或住院,22%的成年患者误工，49的儿童患者耽误学 习,不因病耽误学习或工作,高达27%的哮喘患者至少每周有一次影响睡眠,不影响睡眠,哮喘中使用吸入糖皮质激素(ICS)的使用现状报告,目前美国使用吸入皮质激素 患者的比率,在美国 ，86%的中度哮喘患者长期吸入皮质激素,患者面临的风险,由于很少使用预防性疗法，患者的哮喘症状日益严重。 尽管哮喘致死的病例相对少见，但仍有10%的哮喘患者由于治疗不力面临生命危险。,AIRIAP亚太地区哮喘现状研究 给我们的启示,目前对哮喘患者的防治效果远未达到联合国世界卫生组织所提出的防治目标 要继续加强对患者及医疗专业人员有关全球哮喘防治战略及哮喘防治指南的教育工作 为了有效地控制哮喘，患者的自我监测及对于用药的正确理解和使用是关键,50-70年代对哮喘的认识 -气道平滑肌痉挛,平滑肌收缩,治疗策略 支气管扩张剂解痉为主,80-90年代初对哮喘本质的认识 -气道慢性炎症,上皮脱落，受损,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,治疗策略 短效2受体激动剂快速缓解症状 吸入激素长期抗炎 提倡高剂量,哮喘的本质-此“炎”非那“炎”,Inflammation 非特异性变态反应炎症 嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection 特异性炎症： 红，肿，痛，热 中性粒细胞浸润为主抗生素抗感染治疗为主,平滑肌功能异常,气道炎症,气道重塑,哮喘的病理生理,Bousquet et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1720-1745.,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性炎症 发作,激素疗效 反应,时间,哮喘炎症发展过程,哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组份（celluar elements）参与的气道慢性炎症疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,哮喘的定义 （2003哮喘防治指南）,这是哮喘吗?,反复喘息发作 夜间发生令人麻烦的咳嗽 运动后喘息或咳嗽 吸入空气中抗原或污染物后发生喘息、咳嗽或胸闷 感冒“深入到胸部 ”或持续10天以上才消除症状,哮喘诊断中需要考虑的问题,病人是否曾经有过或反复有喘息发作? 病人是否有令人生烦的夜间咳嗽? 病人是否有运动时及运动后的咳嗽或喘息? 病人在吸入抗原性物质或空气污染物后是否有咳嗽，喘息或胸闷的表现? 病人是否经常有持续10天以上的感冒? 病人每个月需吸入多少沙丁胺醇?,National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP). Expert Panel Report 2: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), National Institutes of Health (NIH). April 1997.,哮喘的诊断,家族史及症状特征 体格检查 肺功能检查 过敏状况检查从而发现过敏原,(一)诊断标准（成人） （2003哮喘指南）,1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等有关。 2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值200ML（3）最大呼气流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。符合14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。,儿童哮喘临床诊断和治疗过程中 需要强调的几个问题,（二）婴幼儿哮喘的诊断标准：,婴幼儿（3岁）哮喘的诊断标准：,1.年龄3岁,咳喘发生 3 次； 2.闻到呼气相为主哮鸣音；呼气延长; 3.一级亲属中有哮喘病等过敏史； 4.具有特应性体质，如变应性鼻炎等 5.除外其它喘息性疾病.,儿童哮喘临床诊断和治疗过程中 需要强调的几个问题,（二）婴幼儿哮喘的诊断标准：,具有1，2，5条即可诊断哮喘若喘息仅2次，具有2，5条可疑哮喘若同时具备3，4条，进行治疗性诊断，阳性者诊断为哮喘,容易误诊的疾病,哮喘 咳嗽变异型哮喘,喘息型支气管炎 毛细支气管炎 肺炎 喉炎,(三)咳嗽变异性哮喘的诊断标准,咳嗽1个月，夜间或清晨发作，运动或遇冷空气等加重，无感染征象或长服抗生素无效； 支气管舒张剂治疗可缓解咳嗽;(基本诊断条件） 有个人或家族过敏史，（辅助诊断） 气道呈高反应性，支气管激发试验阳性 排除其他原因引起的慢性咳嗽,哮喘严重度分级,目的：分级诊断，规范治疗用药 分级治疗：指导用药 分级标准：症状，肺功能，目前用药情况 分级指南：GINA，BTS，China,治疗前哮喘病情严重度分级 (2003哮喘防治指南),短暂出现,可影响活动或睡眠,睡眠,每天有症状，频繁出现,经常出现,治疗者得到控制后的严重程度再评价,接受治疗时的哮喘严重程度评级 得到控制的严重程度评级,治疗期间哮喘病情严重度分级 (2003哮喘防治指南),原 设 定 治 疗 级 别,间歇发作,中度持续,重度持续,轻度持续,间歇发作,中度持续,重度持续,轻度持续,重度持续,中度持续,轻度持续,重度持续,重度持续,间歇发作用药,轻度持续用药,中度持续用药,中度持续,重度持续,重度持续,目前患者的症状和肺功能,哮喘分级时注意事项,运动性哮喘属间歇性哮喘 间歇性哮喘发作间期肺功能异常者属轻度持续 间歇性哮喘出现严重哮喘发作者属中度持续 咳嗽变异哮喘属轻度持续,白天症状,夜间症状；肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗 一年内如有因哮喘发作而住院治疗，则应按重度哮喘治疗 询问病人使用短效2激动剂的次数可帮助正确分级 肺功能检测在哮喘分级中十分重要,临床哮喘严重度分级的注意事项,哮喘的规范化治疗,解痉、抗炎 - 哮喘治疗两步曲,解 痉,抗 炎,吸入疗法的地位,吸入治疗是哮喘治疗(无论是急性发作治疗还是维持治疗)的首选方法 吸入皮质激素是哮喘的基本治疗,吸入糖皮质激素比全身性皮质激素 更具安全性,结构的改变 给药途径的不同,全身 循环,全身性 副作用微小,Barnes, N. Eng. J. Med.1995,全身生 物活性,80-90%咽下,10 - 20 % 在肺部沉积,胃肠 吸收,经“首过效应”失活,吸入皮质激素的代谢途径,哮喘药物给药途径,血循环,血循环,肺,肺,口服 注射,吸入,全球哮喘防治创议(GINA 2002年),速效吸入型2受体激动剂 短效口服2受体激动剂 抗胆碱能药物 甲基黄嘌呤 全身性皮质激素,吸入型糖皮质激素 吸入长效2激动剂 口服长效2激动剂 抗白三烯药物 甲基黄嘌呤 色甘酸钠/尼多克罗米,哮喘的药物治疗,缓解性药物,控制性药物,