1,慢性乙型肝炎的治疗策略 山东省立医院 韩国庆,2,1. Torresi et al. ，Antiviral Chemotherapy for the reatment of Hepatitis B Virus Infections；Gastroenterology. 2000; 118:S83S103 2. Perrillo et al. ，Occurrence of Hepatocellular Carcinoma and Decompensation in Western European Patients With Cirrhosis Type B；Hepatology 2001; 33:424432,前言：慢性乙型肝炎疾病进程,肝癌 (HCC),肝硬化,肝功能衰竭,慢性乙肝,肝移植,死亡,30%1,5%-10%1,23%在确诊肝硬化后5年内2,急性恶化,3,探讨内容,乙肝治疗的目标人群 解读最新指南推荐的需要治疗的目标人群乙肝治疗的目标乙肝治疗的疗程乙肝治疗的药物选择,4,慢性乙肝病毒感染诊断与患者特征,慢性乙型肝炎防治指南 Chinese Hepatology , Dec 2005 , Vol 10 , No. 4：348357,*PCR检测方法,5,指南推荐需要治疗的慢性乙型肝炎患者(1),中国慢性乙型肝炎防治指南（慢性乙型肝炎） 建议暂不治疗: ALT 2 ULN，肝活检 G2 治疗: ALT 2 ULN, HBV DNA 105拷贝/mL(HBeAg 阳性） ALT 2 ULN, HBV DNA 104 拷贝/mL(HBeAg 阴性） ALT 2 ULN, 肝活检 G2,慢性乙型肝炎防治指南 Chinese Hepatology , Dec 2005 , Vol 10 , No. 4：348357 Keeffe EB , el at.,July 2006;Clinical Gastroenterology and Hepatology2006; 4:936962,美国消化协会乙肝治疗规范建议暂不治疗 ALT 正常，肝活检 Knodell HAI 4治疗 ALT异常，HBV DNA 105拷贝/mL (HBeAg阳性） ALT异常，HBV DNA 104拷贝/mL (HBeAg阴性） ALT正常，肝活检 Knodell HAI 4,6,2007年AASLD -建议暂不治疗 ALT 正常，肝活检 Knodell HAI 4-治疗 ALT 2 ULN, HBV DNA 20000 IU/mL(105/mL) (HBeAg 阳性）ALT 2 ULN, HBV DNA 2000 IU/mL(104/mL) (HBeAg 阴性） ALT 1-2 x ULN ALT 2-6 x ULN, ALT 6 x ULN,Yuen MF et al. Gut 2005; 54:1610,随访月数,并发症危险率 (%),ALT与肝脏并发症,3,233 名中国慢性乙肝患者,9,探讨：治疗目标人群 基线时不同血清HBV DNA水平的HCC累积发生率,* Chen CJ, et al., Risk of Hepatocellular Carcinoma Across a Biological Gradient of Serum Hepatitis B Virus DNA Level; JAMA 2006; 295:6573,基线人群特征：HBeAg(-), ALT正常, 进入研究时无肝硬化(n=2,925),HBV DNA 103 104如何控制?,.14,.12,.1,.08,.06,.04,.02,0,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,HCC累积发生率,随访时间（年）,基线HBV DNA水平,106 104105 103104 300103 300,106,104105,103104,300103,300,10,探讨内容,乙肝治疗的目标人群 解读最新指南推荐的需要治疗的目标人群乙肝治疗的目标乙肝治疗的疗程乙肝治疗的药物选择,11,乙肝治疗的目标,Liaw et al. APASL指南1 “很明确，持续抑制病毒是减少或防止肝脏损伤和疾病进展的关键。” 中国乙肝防治指南2 “慢性乙肝的治疗目标是最大限度的长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间” Lok AS3 乙肝治疗的目标是防止肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌的发生 实践中，达到这些目标需长期抑制病毒复制,1. Liaw Y-F, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2005;25:472-89. 2. 慢性乙型肝炎防治指南 Chinese Hepatology , Dec 2005 , Vol 10 , No. 4：348357 3. Lok A. Viral Hepatitis Summit. 24-26 August 2006, Cleveland, Ohio, USA,12,美国消化协会最新乙肝治疗规范： 首要治疗目标和最终治疗目标,持续的 HBV DNA抑制,组织学改善 和ALT正常化,防止肝病进展 为肝硬化、肝衰竭 或肝癌,减少死亡 或进行肝移植,首要治疗目标,最终的治疗目标,Keeffe EB , el at., A Treatment Algorithm for the Management of Chronic Hepatitis B Virus Infection in the United States: An Update, 16 July 2006;Clinical Gastroenterology and Hepatology2006; 4:936962,长期治疗,13,探讨内容,乙肝治疗的目标人群 解读最新指南推荐的需要治疗的目标人群乙肝治疗的目标乙肝治疗的疗程乙肝治疗的药物选择,14,核苷类抗病毒治疗的疗程,目前所有的指南推荐治疗的疗程至少在一年以上 长期抗病毒治疗改善临床结果 仍然无法明确定义理想疗程,15,指南中抗病毒治疗的疗程,中国乙肝指南: 干扰素疗程固定 抗病毒药物 HBeAg(+): 1年 HBV DNA转阴、ALT复常且发生e抗原血清转换后继续治疗12月（ 2年 ） HBeAg(-): 1年 HBV DNA转阴、ALT复常后继续治疗18月 （ 2.5年 ）,美国消化协会乙肝治疗规范: 抗病毒药物 HBeAg (+): 1年HBV DNA转阴、且发生e抗原血清转换后继续治疗6-12月（ 1.5年 ） HBeAg (-)：长期治疗,慢性乙型肝炎防治指南 Chinese Hepatology , Dec 2005 , Vol 10 , No. 4：348357 Keeffe EB , el at., A Treatment Algorithm for the Management of Chronic Hepatitis B Virus Infection in the United States: An Update, 16 July 2006;Clinical Gastroenterology and Hepatology2006; 4:936962,16,疾病进展患者的比例,月,安慰剂 (n=215),ITT 人群,拉米夫定,(n=436),p=0.001,拉米夫定,安慰剂,P=0.001,21%,9%,Liaw et al, N Engl J Med 2004,351:1521-1531.,长期抗病毒治疗降低病毒载量 延缓了肝硬化患者的疾病进展,安慰剂,肝脏失代偿 肝癌 自发性细菌性腹膜炎 出血 食管静脉曲张 肝病相关的死亡,17,安慰剂 (n=215) 拉米夫定 (n=436),诊断HCC的比例,诊断时间（月）,拉米夫定,安慰剂,P=0.047,Liaw et al, N Engl J Med 2004,351:1521-1531.,长期抗病毒治疗降低了HCC发生的危险性,5%,10%,18,*Patients with child-Turcotte-Pugh A cirrhosis,Incidence of HCC,p105,105,5,1,13,37,62,1,25,8,81,46,116,69,6,2,15,48,77,2,31,11,102,57,192,87,No. at risk,19,长期抗病毒治疗对肝硬化患者 生存时间的影响,Di Marco V et al. Antivir Ther. 2005;10(3):431-9,趋势检验 P=0.001,无疾病生存率,维持病毒学应答的肝硬化患者的生存时间要明显优于发生耐药及没有病毒学应答的患者,N=59,20,探讨内容,乙肝治疗的目标人群 解读最新指南推荐的需要治疗的目标人群乙肝治疗的目标乙肝治疗的疗程乙肝治疗的药物选择,21,乙肝治疗的药物选择,指南建议的选择乙肝 治疗药物的考虑因素疗效安全性耐药给药方法费用,达到治疗目标所需要的理想 乙肝治疗药物 强效 安全，耐受性好 低耐药 用药方便,Keeffe EB , el at., A Treatment Algorithm for the Management of Chronic Hepatitis B Virus Infection in the United States: An Update, 16 July 2006;Clinical Gastroenterology and Hepatology2006; 4:936962,22,干扰素,普通干扰素剂量：成人5MU qod疗程：612个月疗效：HBeAg阳性者HBVDAN阴转率37（17）HBeAg阴转率33（12）HBsAg阴转率7.8（1.8）HBeAg阴性者应答率3890，持久应答率1047（平均24）,