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,妊娠滋养细胞的护理的 教学查房 主讲人:殷勇 带教老师:姚雯 地点:妇科 2011.10.29,病例,患者,何志碧,女,48岁; 系“停经3月余,不规则阴道流血一周”入院。查体:T:36.5 P:80次分 R:20次分 BP:10070mmHg;患者皮肤黏膜正常,双侧瞳孔等大等圆3,对光反射灵敏,甲状腺正常,气管居中,心率齐,无病理性杂音,胸廓对称,双肺呼吸音清,腹部无异常包块,无压痛和反跳痛。入院完善相关检查。 入院诊断:葡萄胎,实验室检查,妇检:阴道:畅 ,少许血液; 宫颈:中糜; 宫体:平脐,质软; 附件(-); 宫旁(-)。 B超提示: 子宫17.410.4 15.4,宫内肌层回声变薄,宫内未见胎儿及其附属物,充满无数个大小不等的囊性回声区,及密集的小短光条、光点,似蜂窝状,其内血流丰富。 尿HCG:(+),教学目标,1掌握葡萄胎的概念、护理评估及护理措施。 2熟悉侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的异同。 3了解滋养细胞疾病的临床表现及处理原则。,概述:,妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。,主要包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌。,滋养细胞疾病的三种病变之间的关系:,妊娠,葡萄胎,足月产、流产、异位妊娠,侵蚀性葡萄胎,绒毛膜癌,葡萄胎,葡萄胎是一种滋养细胞的良性病变,是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生,终末绒毛转变为水泡,水泡间相连成串,形如葡萄而名,亦称水泡状胎块。 葡萄胎的水泡状组织仅限于宫腔和蜕膜层,无子宫肌层的浸润,除有10%左右的恶变率外,预后一般较好。,葡萄胎可分为两类: 完全性葡萄胎 部分性葡萄胎,流行病学: 东南亚地区发病率高,1/500-800次妊娠 欧美国家发病率低1/1500-2000 次妊娠 我国1/1238次妊娠(其中江西、浙江为高发区),病因,真正的病因不明 营养状况 经济状况 年龄(40岁或20岁) 受精缺陷 遗传学特点有关。,葡萄胎的病理特点:,病变局限于宫腔内,不侵入肌层,也不发生远处转移。葡萄样水泡大小不一,水泡壁薄,透亮,内含粘性液体,水泡间空隙充满血液及凝血块。 显微镜下为滋养细胞呈不同程度的增生,绒毛间质水肿呈水泡样,间质内血管稀少或消失。 由于滋养细胞的过度增生,产生大量的绒毛膜促性腺激素,它刺激卵巢产生过度黄素化反应,形成黄素囊肿。黄素囊肿多为双侧性,在葡萄胎排出数周或数月后自然消失。,临床表现,症状: 停经后阴道流血 较早出现严重的妊娠呕吐 阵发性下腹隐痛 体征: 较早出现妊娠期高血压疾病征象 子宫异常增大、变软 卵巢黄素化囊肿,辅助检查,产科检查子宫大于停经月份,腹部检查扪不到胎体 绒毛膜促性腺激素(HCG)测定 超声检查(落雪状图像) 多普勒超声检查听不到胎心音,处理原则,清宫术:一旦确诊应迅速清除宫腔内容物 子宫切除术 卵巢黄素囊肿:一般不需处理,如发生急性扭转,在B超或腹腔镜下穿刺吸液。 预防性化疗,葡萄胎病人的护理评估,病史: 询问病人及其家 族的既往病史,身体评估: 了解有无葡 萄胎的相关 症状和体征,辅助检查,护理措施,心理护理:详细评估病人对疾病的心理承受能力,确定主要的心理问题。 严密观察病情:腹痛及阴道流血情况。 预防感染。 做好治疗配合:刮宫术前准备、备血。一般于1周后再次刮宫。对合并妊高征者做好相应的治疗配合及护理。,健康及随访指导,随访目的:早期发现恶变,及时治疗。 随访时间:第一次清宫后三个月内每周随访一次血、尿HCG,三个月内如一直阴性改为每半月检查1次,共3个月,如连续阴性,改为每月一次持续半年,第2年起每半年1次,共随访2年。 随访内容:HCG测定、妇科检查、胸片或B超。 随访期间避孕:选用外用避孕套为妥。,侵蚀性葡萄胎,来自良性葡萄胎 大多发生在葡萄胎清除后6个月内,侵蚀性葡萄胎,是葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏,或并发子宫外转移,具有恶性肿瘤行为,但恶性程度不高。 镜下表现:可见绒毛结构及滋养细胞增生。,临床表现:,1、阴道流血:葡萄胎排空后有持续性或间歇性阴道流血,量多少不等。 2、子宫复旧不全或不均匀增大:常在葡萄胎排空后46周子宫未恢复到正常大小,质地偏软。 3、卵巢黄素囊肿:持续存在。 4、腹痛:当病灶穿破浆膜层时可引起急性腹痛及其他腹腔内出血症状。 5、转移症状(最常见的转移部位是肺部),阴道转移病人的护理,禁作不必要的阴道检查。 立即建立静脉通路,做好输血、阴道填塞准备。 严密观察生命体征,保持外阴清洁。,肺转移病人的护理,卧床休息,有呼吸困难者半卧位,并吸氧。 有大量咯血者,取头低侧卧位并保持呼吸道通畅。 治疗配合:按医嘱给予镇静剂及化疗药物。,脑转移病人的护理,卧床休息,严密观察病情变化。 采取必要的护理措施,预防跌倒、吸入性肺炎、角膜炎、褥疮的发生。 检查配合:做好HCG测定、腰穿、CT等项目的检查配合。,绒毛膜癌,是滋养细胞疾病中恶性程度最高的一种。 50%发生于葡萄胎之后; 25%发生于流产之后; 22.5%发生于足月妊娠之后; 2.5%发生于异位妊娠之后。 化疗药物问世之前,死亡率高达90%。,绒毛膜癌,继发于葡萄胎的绒癌绝大多数在一年以上发病; 继发于流产和足月产的绒癌约1/2在一年内发病。,绒毛膜癌,镜下特点:滋养细胞极度不规则增生,并广泛侵入子宫肌层和破坏血管,造成出血坏死,无绒毛结构。 常伴有远处转移。,侵蚀性葡萄胎和绒癌虽同属于滋养细胞肿瘤,临床表现也较相似,但两者的恶性程度、临床症状严重情况以及预后有较明显的差异。侵蚀性葡萄胎预后较好,它与绒癌的区别点在于镜下可见到绒毛结构。绒癌恶性程度极高,预后差。,绒毛膜癌临床表现,阴道流血:为主要症状 盆腔包块及内出血 腹痛 转移灶表现,绒毛膜癌临床表现,肺转移:胸痛、咳嗽、咳血、呼吸困难。 阴道转移:阴道壁上出现紫蓝色结节,破溃时引起不规则阴道流血。 脑转移:是主要的致死原因。瘤栓期脑瘤期脑疝期死亡,辅助检查,病理学检查;HCG测定;胸部X线摄片;妇科检查;CT摄片。 治疗原则:化疗为主,手术为辅。,护理诊断:,有感染的危险:与免疫力下降有关。 知识缺乏:缺乏疾病的信息。 自尊紊乱:与对分娩的期望得不到满足及对未来妊娠担心有关。 恐惧:与疾病对健康的威胁及将要接受手术或化疗有关。,护理措施,心理护理;稳定病人情绪。 向病人和家属介绍有关医学知识。 严密观察病情并做好治疗配合。 健康教育及随访指导。,
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