循证医学临床实践,Copyright by Wu Kusheng,循证医学的核心思想,EBM的核心思想是对患者的医疗保健措施做出决策时，要明确、果断地利用当前的最佳证据。 EBM实践就是通过系统研究，将个人的经验与能获得最佳外部证据融为一体。,Copyright by Wu Kusheng,Copyright by Wu Kusheng,实践EBM的步骤(一),从病人存在的情况提出临床要解决的问题； 收集有关问题的资料； 评价资料的准确性和有用性； 在临床上应用这些有用的结果； 后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量,Copyright by Wu Kusheng,临床病案或具体的临床问题,：提供病案或同类疾病的共同临床特征 真实病例(常见病、多发病的有争议的治疗，临床医生不十分清楚的预后、危险因素需要告知病人及家属，如何选择诊断检查，如何考虑成本效果、如何应用循证指南证据)。 经过详细地询问病史和认真查体 病案要求简短，突出主要的病史信息和重要的阳性和阴性体征，尤其在讨论中要涉及到的信息。 除题目是讨论循证诊断外，其他需给出详细的临床诊断或初步诊断。,Copyright by Wu Kusheng,提出临床问题： （1）提出临床需要解决的问题：可以1至多个，分别标以1、2、3、。问题要具体，每一个问题范围不要太广。 (2).将临床转换成可以回答的问题（根据PICO原则，便于确定关键词，利于检索）。,Copyright by Wu Kusheng,检索证据：针对问题检索证据：包括内容 提供检索资源 关键词和检索策略 数据库的时间、范围 检索结果（相关研究的数量）。最好列表显示,Copyright by Wu Kusheng,评价证据： （1）评价证据的真实性：针对不同的证据，按照国际临床流行病学的评价原则进行，可以列成表格。重点谈有无偏倚，为何质量高，问题是否会影响结果真实性。 （2）评价证据的重要性：列出重要临床结果及统计学指标。,Copyright by Wu Kusheng,使用证据： 讨论证据对病人的实用性和不适用性的原因，病人和家属的意愿，是否接受该证据，要反映医生和病人或家属的交流。,Copyright by Wu Kusheng,后效评价：经过循证方案治疗后，疗效如何，有何不良反应？病人和家属对治疗有何评价。,Copyright by Wu Kusheng,收获：循证后的方案，与过去传统的方案有何不同，主管医生的收获是什么？今后在该领域研究方向？,Copyright by Wu Kusheng,循证临床实践举例(治疗性),病案52岁患者，女性，诊断为多发性硬化症5年，曾复发过1次。目前，病情尚稳定，但一直担心病情进一步发展。听说干扰素治疗多发性硬化症有效。因此，问主管医生：是否她可用干扰素治疗？,Copyright by Wu Kusheng,循证第一步：提出问题,提出可回答的治疗问题： 干扰素治疗多发性硬化症是否有效（减少复发，缓解症状，延缓多发性硬化症进展）？ 有那些副作用？ 即：干扰素（干预措施）治疗多发性硬化症（疾病）是否比安慰剂（对比因素）能防止该病的进一步进展（结果事件）？,Copyright by Wu Kusheng,注意,应限于治疗问题-避免混淆预后或其他病因、诊断等问题-避免提出问题过于笼统：不能解决具体病人问题-避免提出的问题过于具体、狭窄：难获取到资料 易于评价和应用,Copyright by Wu Kusheng,循证第二步：查寻资料,检索策略：“multiple sclerosis”, “interferon” 检索步骤: -选择治疗性证据的最佳循证医学数据库：Cochrane 图书馆 -其他相关的治疗性研究数据库如：ACp journal club, DARE -专业数据库 -其他数据库：Medline, EMbase,Copyright by Wu Kusheng,结果1：单一原始研究证据,检索资源：MEDLINE 检索结果：2134篇通过限制语言种类、人类、年限、随机对照研究：共得到65篇文献，其中： “placebo-controllled multicentre randomized trial of interon -1b in treatment of secondary progressive multiple sclerosis.”发表于Lancet 1998; 352:1491-7符合我们的要求。,Copyright by Wu Kusheng,结果2：系统评价证据,检索资源：Cochrane图书馆2005年2期 检索结果：-共发现相关文献413篇-其中The cochrane database of systematic reviews有8篇*complete reviews: 5*protocol reviews: 3 在完成的5篇系统评价中有1篇与我们要解决的问题密切相关：-Interferon in relapsing-remitting multiple sclerosis (干扰素对复发-缓解期多发硬化的治疗)-作者：Rice G PA等。,Copyright by Wu Kusheng,循证第三步：评价证据,评价证据的基本内容 证据的真实性 证据的重要性 证据的实用性 分为：系统评价证据的评价和应用单一研究证据的评价和应用,Copyright by Wu Kusheng,A 单一研究证据的评价和应用 一、治疗性研究结果是否真实？,研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案？ 研究对象随访时间是否够长？所有纳入对象是否均进行了随访？ 是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析？ 是否采用双盲？ 除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗方法是否相同？ 组间基线是否可比？,Copyright by Wu Kusheng,1、研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案？,在本研究中-标题为随机对照试验-在一个研究中心采用现场快速扫描的方法，随机分组。-因此，我们可以认为该研究符合上述标准，即是随机对照研究，并且对随机分配方案进行了隐藏。,Copyright by Wu Kusheng,2、研究对象随访时间是否够长？所有纳入对象是否均进行了随访？,理想状况：所有试验的对象应完成所有治疗，并进行结果分析-每个病人的结果都将影响整个研究的最终结论。-例如：病人接受某种试验治疗因为副作用而失访，不包括这部分病人的结果分析，导致过高的估价治疗效果。 实际：随访全部纳入病人很难，特别是需要长期观察的研究。-许多客观和主观原因，研究对象会出现退出、不依从、失访等情况。,Copyright by Wu Kusheng,注：意愿治疗分析（intension-to-treat analysis, ITT）,ITT:所有纳入随机分配的病人，不管他是否最终接受分配给他的治疗，在最后资料分析中都应被包括进去。即（未完成A治疗或改为B治疗完成A治疗）与（完成B治疗未完成B治疗或改为A治疗） ITT的特点：-按预先随机分配的分组进行分析，无论最终是否接受了原有的治疗措施-包括所有研究对象,Copyright by Wu Kusheng,ITT的缺点：-如果未遵循给定的随机分组的病人较多，则两组之间的差异将缩小，导致假阴性结果的可能性增加。-采用此方法得出结果无显著差异，不能确定是治疗措施无效果还是不依从者太多,Copyright by Wu Kusheng,为了维护随机化的效果，我们应该采用“意向性分析”-即：所有病人按最初分组的情况进行分析，无论他们是否接受了被分配的方案。,Copyright by Wu Kusheng,失访,能接受的失访？-通常失访率不能超过10，-特殊情况下失访率不能超过20。 判断推广对结果的影响：-失访的原因-严格处理：将试验组失访的病人作无效，对照组失访的病人作有效处理后，重新进行统计分析，如果结果仍和原来的结果一致则认为是真实的。,Copyright by Wu Kusheng,依从性？-通常依从者应大于80-本研究依从程度如何？（大于80） 依从性的评价-数药片-测血药浓度-尿检的方法,Copyright by Wu Kusheng,本研究失访情况：,共失访57例（8），随访者大于90，因此，结果可以接受。,Copyright by Wu Kusheng,观察期足够长，避免假阴性结果-例如：评价干扰素对多发硬化的治疗效果，如仅随访观察1月，则不可能达到治疗终点的目的。-过长或过短都是不适宜的-确定应根据研究目的医学理论知识来决定。 在本研究中：-本研究观察期为39月（36月治疗，3月的随访）根据我们对多发硬化症和干扰素的了解，此观察期的设定是合理的。,Copyright by Wu Kusheng,3、是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析？,在本研究中，研究者对结果的分析，采用意向性分析的方法对入组的全部病人的有关结果进行了分析。,副作用（与干扰素）相关：注射局部肌肉坏死，类似感冒症状，高血圧,Copyright by Wu Kusheng,4、治疗措施和结果测量是否采用盲法,本研究尽管是一个随机双盲安慰剂对照研究。 但事实上干扰素注射经常可产生局部反应-也就是说，医生可能通过这些局部反应猜到病人可能接受的治疗，从而导致测量性偏倚，影响结果的真实性 本研究结果的评价是盲法评价提供病人保健的不同组的医生进行结果评价，因此，避免了可能出现的衡量性偏倚。,Copyright by Wu Kusheng,5、除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗方法是否相同？,在本研究中两组其他措施一致 其他药物的作用，如激素进行标化 本研究采用双盲的治疗措施，避免了干扰和沾染。,Copyright by Wu Kusheng,6、试验前组间的基线情况是否一致？,本研究安慰剂组与干扰素组之间病人-性别-年龄-病程-诊断SPMS的平均时间-平均EDSS评分等无明显差异（P0.05）。,Copyright by Wu Kusheng,证据的重要性评价 二、治疗必研究结果的重要性如何？,治疗效果的大小？ 治疗效果的准确度如何？,Copyright by Wu Kusheng,1、治疗效果的大小？,有许多方法用于治疗研究结果的评价-治愈率、好转率等。 新的评价治疗研究的指标-相对危险度（RR）-相对危险降低率（RRR）-绝对危险降低率（ARR）-NNT：挽救一个病人免于发生某种临床事件，需要治疗具有此类危险的病人数（number needed to treat）。,Copyright by Wu Kusheng,干扰素治疗多发硬化症的随机对照研究效果比较,Copyright by Wu Kusheng,结果表明:,ARR为11%，即干扰素用于治疗多发硬化症较安慰剂绝对降低致残率11%； RRR为22%，即干扰素用于治疗多发硬化症较安慰剂相对降低致残率22%； NNT为9，即需用干扰素治疗多发硬化症病人9例，可免于1例此类病人发生残疾。,Copyright by Wu Kusheng,B 系统评价证据的评价和应用,系统评价可以用（但并非必要）统计方法Meta分析 系统评价在有关重要性和实用性上与单一研究证据评价是一样的 系统评价在证据的真实性评价与单一研究证据有区别,Copyright by Wu Kusheng,对于检索到的此篇系统评价证据：,此系统评价目的：干扰素是否较安慰剂对成人复发缓解期多发硬化症在减少病人复发和病情进展更有效 检索资源：-Cochrane多发硬化组试验登记（Cochrane multiple sclerosis group trials register）（截止2000年12月）；-Medline(从1966年1月至2000年12月)；-EMBASE（从1985年1月至2000年12月）；-这些文章的参考文献；-同时联系该领域制药厂和研究者,