管理案例管理案例 医疗质量安全医疗质量安全 想得多不如做得好想得多不如做得好 2014-08-18 15:41:26 | 来源:健康报 | 分享 8 月 14 日，北京市医管局半年工作会召开，医疗质量安全被定为下 半年 8 项重点工作之一。一提到医疗质量安全管理，相信所有医院管理者 都会有一箩筐的实践与想法。可在医院质量安全管理中，不少医院的很多 问题却又都常年存在、反复出现。首都医科大学附属北京同仁医院的管理 实践提示我们，保证医疗质量安全，所需要的并不是什么高深的技术或理 论，而是在找准问题、抓住重点的前提下，开动脑筋、化繁为简、全员行 动、常抓不懈。还需要，医院管理者有心、用心，倾情倾力，既做好积极 引导，又参与其中。 感性发动感性发动 理性铺路理性铺路 首都医科大学附属北京同仁医院院长 伍冀湘 到底哪条路径、哪个方法，才最适合一家医院管理的实际，实施下去 才能达到质量效益最大化？作出这样的决策，需要眼光、需要魄力，更需 要对医院特点和实际问题的分析、剖析和把握。 2012 年我从安贞医院调入同仁医院任院长。这是两所都非常顶尖而 又特色鲜明的医院，接诊的都是来自全国各地的疑难杂症病人。但是由于 学科特色，以眼科、耳鼻喉科为特色的同仁医院，其医疗风险远远低于以 心血管科疾病治疗为特色的安贞医院。但是，死亡率和病死率低，并不代 表医疗质量和安全管理的完美无瑕。 仔细观察就可以发现，在同仁医院，完整的医疗质量管理体系在医院 内部还不够健全。一些低级错误在医院时有发生，医务人员的预防性意识 薄弱。比如，在一些医疗纠纷发生后，大家往往只关注法院、医调委、第 三方医疗鉴定机构的意见，从自身流程、医疗制度落实、医疗风险防范上 找问题却做得不够。这就会导致这样的问题，手术很完美，却在后续护理 治疗中出了意外；手术难度不大，各个治疗环节都认为自己没问题，可接 受手术的年轻妈妈走了，留下一个不到 1 岁的孩子和破碎的家庭。 我是院长，长期从事临床工作，各类生死见得多了，可对病人这样的 死感到羞愧，对血的教训不能得到汲取甚至连责任的源头都找不到而感到 十分悲伤和不解。面对一个个因病需要修复的生命，面对医院高速运转的 环节和流程，我时刻不能放下的是，我们的医院管理能产出高质量的医疗 服务吗？面对病人的信任，能做到问心无愧吗？面对这样的拷问，我总是 非常感性，并常常在感性的引导下去想这样一个问题：医疗质量与安全本 应是医院发展的基石，如果一家医院不能保证病人的安全，存在的意义又 在哪里？ 抓医疗质量，抓病人安全，工作千头万绪。各种管理理论，各种实操 指南，可以给你指出很多路径，提示很多方法。对医疗质量安全的提升， 这些路径和方法，一定都没有问题，都会大有帮助。但到底哪条路径、哪 个方法，才最适合一家医院管理的实际，实施下去才能达到质量效益最大 化，这样的决策需要眼光、需要魄力，更需要对医院特点和实际问题的分 析、剖析和把握。 医院一方面应积极树立好的典型，另一方面要敢于暴露问题。尤其是， 在面对问题的时候，医院管理者应鼓励大家敢于揭短，敢于揭露矛盾，不 遮遮掩掩。 为强化医务人员的患者安全理念，从 2013 年 11 月 25 日起，同仁医 院开始了为期一个月的医疗质量和安全活动。医院专门成立了病案专项整 治活动领导小组。 在医疗质量和医疗安全月第一周中，全院共有 60 个临床医技和行政 科室上报了学习讨论时间和计划、医疗大组长名单和主治医师查房时间。 与此同时，各临床医技科室开展医疗质量与安全大讨论。主题活动以发现 问题、分析缺陷、持续改进为主要目的，检查的结果进行全院公示，并纳 入科室及个人年终考核。 进入 2014 年，“同仁医院医疗质量安全年”活动拉开了大幕，至今 已走过了大半年的时光，在这段时间里，我们以临床过程的关键环节为重 点，以提高医疗质量和安全为中心。通过目标管理，细化临床过程，加强 病案专项整治力度，提高科室医疗质量安全意识和管理水平，提升医务人 员参与质量安全的氛围，持续改进医疗质量、提高效率。 活动中，医院一方面积极树立好的典型，另一方面敢于暴露问题。尤 其是，在面对问题的时候，鼓励大家敢于揭短，敢于揭露矛盾，不遮遮掩 掩。 以临床病例讨论会为例，虽然围绕的仅仅是一个病例或是一类疾病， 但是在多个学科一起回顾、总结、分析与讨论的时候，它展现的却是医院 对每一位患者的关注，对医疗质量全过程的重视。大家从一些具体的病例 中寻找自身存在的问题，涉及到学术、管理方方面面。会前查阅、学习大 量资料的过程，充满了正能量，洋溢着“生动活泼，百家争鸣”的学术氛 围。 在每次的讨论会上，大家都争抢发言机会，一旦有机会发言，很多人 就不自觉地成了“麦霸”，原定两个小时的会，往往被延长为 3 个小时、 4 个小时，甚至更长。这种深入的交流与探讨，让每一名参与者都能获益 匪浅。 截至 8 月初，医院临床病例讨论会已经开展了 7 次，每次我都会参加。 作为院长，我参与的目的并不是为了“督战”，而是真心与大家一起学习、 一起成长。更是通过自身的参与告诉全院员工，我的关注点是质量安全。 其实，院长的参与，就是要树起一个标杆，提醒大家抓质量安全是每一个 人的事，谁都不能、不应置身事外。还希望这样的质量安全活动，不能做 成半年、一年的活动，而是能够将临床病历讨论会做成国家继续教育项目， 成为研究生与进修生的必修课，本科生的选修课，进而为更多青年医生的 培养和成长铺路搭桥。 除了临床病例讨论之外，我们还开展了院领导督导查房、医疗大组长 制度等一系列活动，旨在通过全员参与，提高全员医疗质量和医疗安全意 识，打造最安全的医院，成为安全性高、服务性好、学术性强的综合医院。 感感 悟悟 医院质量与安全管理不是一蹴而就的事情，降低死亡率或保持低死亡 率，需要从竭尽全力挽救一个个濒危的生命入手。数据指标是抽象的，面 对一个个生命，面对一双双渴求活着的眼睛，作为医生难免会有战战兢兢、 如履薄冰的感觉。这时的医生虽很理性，但同时也会为感性所支配。 因此，为保证质量安全，医院管理者不仅要看重各种“接地气”的医 疗质量和安全制度与规范，更要用这些科学的制度和规范，铺就一条保障 生命安全的通道，探索出适合医院特点的医疗风险评估、防范体系，打造 一种深入人心、自觉遵守并执行的医疗质量安全文化。 直面缺陷直面缺陷 细铸质量安全链细铸质量安全链 首都医科大学附属北京同仁医院副院长 王 宇 随着医学科学进步和医疗技术发展，专科越分越细，这就容易导致综 合服务过程中，会有一些医疗服务流程上的缺陷,挑战医院医疗质量与安全 的神经。那么，如何确保医疗质量与安全，让医务人员有强烈的安全意识 并能从容应对和化解复杂多样的风险呢？ 最有效果的是临床病例讨论 医务人员怎样才能时刻将医疗质量与安全记在心上？对此，我们尝试 了很多不同的方式，例如临床病例讨论会、院领导督导查房、医疗大组长 制度等。这些制度确实带来了好的效果，其中一个数据很说明问题，就是 上半年医院低风险病人死亡率为零。但是，众多举措中，最有效果的是临 床病例讨论会。 其实，临床病例讨论作为医疗管理的核心制度，在医院并不鲜见，但 能将其作为一项常态工作坚持下来，却很不容易，也不多见。我院的病例 讨论属于院级大讨论，旨在“规范诊疗、改进流程、完善机制、防范风险、 保障安全”。传统临床病例讨论，主要从学术角度关注疾病的诊断和治疗。 而从医院层面组织的临床病例讨论会，则不仅局限于学术讨论，更是将医 疗管理、科研、教学等融入其中。 在病例选择方面，我们不回避敏感问题，不仅选择疑难、罕见病例， 还会选择既往纠纷、死亡病例。通过对特殊病例诊疗过程的分析，不仅提 高对疾病的认知水平和处置能力，更重要的是发现诊疗常规、工作流程、 医院管理制度等方面存在的缺陷和问题，加以探讨并制定改进方案。 从 2014 年 1 月至今，像这样的全院大规模的病例讨论会，医院已经 举办了 7 次。医务人员认为结合一个个鲜活的、发生在自己身边的病例， 通过主题演讲、讨论争鸣等方式得出的经验与教训，记得更牢固，也更有 利于医疗质量与安全的持续改进。 坚决叫停各自为战 为什么各级医院都在抓医疗质量安全管理，但是患者安全系数还不如 期望的那样高？ 我认为，最根本原因是管理各自为战。每个科室都有自我管理的一套， 科室间相互融合的少，缺少互相衔接的那一环，极易发生扯皮、不作为等 现象。 前段时间，医院急诊科连续接诊两名腹部闭合性外伤患者，但均因患 者伤情不明确，出现了多个科室均及时会诊，但患者却没能及时上台手术 的问题。对此，医院经过临床病例讨论后，院级层面作出了规定：针对腹 部闭合性外伤患者，在未能明确损伤部位和手术科室时，急诊给予必要检 查和处理后，由普外科收住院并进一步观察救治。 其实，经过 8 个多月的实践，我们发现，最容易发生问题的地方并不 是单纯的技术环节，更多的是各科室、医护等的配合问题，特别是在医疗 环境与医患关系紧张的今天，有时医生、科室怕担责任，怕麻烦。因此， 医院特别强调“不能简单地推卸，要一切以患者的安全为重”。也正是在 全院上下反思缺陷，转变观念的氛围中，我们由点及面地梳理出了许多曾 经被忽视的质量安全问题，并以制度的形式加以固化，包括完善诊疗规范、 改进救治流程、加强风险评估、完善机制等。 建立全员参与机制 在质量管理结构上，我们对质量管理部门进行了梳理与调整。将原来 质量控制部和客户服务部两大质量管理部门，调整为医务处、护理部、感 控处、医保办、门诊部 5 大质量管理部门。 之前的质控部和客服部在业务上有很多交叉，且由于质控部负责医疗 质量督导与管理、客服部负责纠纷处理，二者易出现脱钩甚至矛盾。改变 后的 5 大部门，如有纠纷，各部门自己处理。这就在不同医疗管理区域形 成了一个预防纠纷、质量控制、解决纠纷的持续改进闭环，也有利于各部 分在处理纠纷过程中找出自己的问题。 在质量管理过程中，安插人员负责各环节检查点。以前，只有医疗质 量监督部门对科室进行检查，临床科室并没有质量控制人员。如果一线人 员有问题，反映问题的渠道并不通畅。为此，我们建立了几支队伍：住院 总医师队伍、医疗组长队伍、门诊组长队伍、感控专员、医保专员等，在 很大程度上实现了医疗质量安全管理的全员参与，让各级层级的人有任务、 有目标，也打造了医疗质量安全防控的网底与节点。（本报记者姚常房 李新萍 通讯员宫小飞整理）