农垦那大医院外二科蔡小聪,胃、十二指肠溃疡外科治疗病人的护理,胃底,胃体,贲门部,角切迹,胃大弯,胃小弯,幽门部,胃十二指肠解剖生理,胃的生理,储存食物和消化食物的重要脏器，具有运动和分泌两大功能 分布在胃底和胃体的胃腺有 主细胞：分泌胃蛋白酶和凝乳酶原 壁细胞：分泌盐酸和内因子 黏液细胞：分泌碱性因子，有保护黏膜、对抗胃酸腐蚀作用 胃窦部有G细胞（分泌胃泌素）、D细胞等,胃、十二指肠溃疡,胃酸和胃蛋白酶的消化作用胃粘膜屏障受损HP感染精神、遗传因素,病 因,胃十二指肠溃疡急性穿孔,病因病理,活动期,溃疡,粘 膜,肌 层,浆 膜,穿孔,病 理,胃十二指肠圆形或椭圆形缺损，多为单发，十二指肠溃疡好发于十二指肠球部，胃溃疡好发于胃小弯及胃窦部。溃疡侵蚀血管出血侵蚀穿透胃十二指肠壁穿孔幽门瘢痕幽门狭窄,胃、十二指肠溃疡常见并发症,（一） 急性穿孔活动期胃十二指肠溃疡穿透浆膜穿孔化学性腹膜炎细菌性腹膜炎，休克 1.表现要点 1）突然上腹刀割样剧痛，波及全腹伴恶心呕吐，面色苍白，冷汗，休克 2）腹膜刺激征 上腹为著 3）气腹症 4）腹腔穿刺：浑浊液或伴食物残渣,2.治疗原则1） 非手术治疗：症状轻、空腹较小的穿孔。措施 禁食，胃肠减压，半坐卧位，输液，抗生素，严密观察2）手术治疗：非手术治疗6-8小时后不见好转的空腹穿孔，饱食后穿孔，伴幽门梗阻、大出血、恶变等,（二）急性大出血1.表现要点 主要为急性呕血和便血及机体失血表现 1）50-80ml柏油样便；突然大量出血呕血、便血；短期内出血超过500ml苍白，口渴、脉快、脉压差小的循环代偿现象；短期内超过800ml，出现低血容量性休克 2）上腹部轻压痛 3）肠鸣音亢进 4） 红细胞计数、红细胞比积、血红蛋白下降,2.治疗原则,1）卧床休息、适当镇静2）补充血容量，静滴西咪替丁、立止血等。3）禁食、留置胃管：可注入冰生理盐水200ml+去甲肾上腺素8mg，4-6小时一次。 4）胃镜下止血5）手术 手术指征手术方式：胃次全切除、贯穿缝扎止血,（三） 瘢痕性幽门梗阻幽门瘢痕梗阻呕吐H+、K+、Cl-丢失低钾、低氯、碱中毒1.表现要点 1）呕吐 最突出症状，多发生在下午或晚上，量大，不含胆汁带有酸臭味的宿食 2）上腹膨隆，胃型及蠕动波、振水音 3）营养不良，低氯、低钾性碱中毒 4）钡餐显示胃高度扩张、胃潴留2.治疗原则 胃大部切除术，彻底解除梗阻。,案例,患者男性，50岁。因突然剧烈腹痛急诊入院。患者于入院前4小时，因饮酒后突然发生上腹部刀割样疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部为甚。自述有多年胃病史，但进食或服药后可缓解，曾出现柏油样黑便数次，近日来经常有“心窝痛”。体检:急性痛苦病容，Bp11/7Kpa，脉搏细数。腹式呼吸减弱，腹肌强直如“木板样”，并有压痛和反跳痛，但以上腹部显著，肝浊音消失，移浊阳性，肠鸣音减弱，X线膈下有半月形游离气体。入院后进行手术，术中见腹腔内约有1000ml混有食物残渣的混浊脓液。术后第5天体温升高，呈弛张热型，持续4天，患者感觉下腹坠胀不适，里急后重，粪便带有粘液，并有尿频及排尿困难。,问：1.术前诊断？2.什么术式？3.术后什么问题?4.术后问题怎样处理？,外科治疗适应症 手术治疗适应症,1. 胃、十二指肠溃疡急性穿孔。 2. 胃、十二指肠溃疡大出血。 3. 胃、十二指肠溃疡瘢痕性梗阻。 4. 胃溃疡恶变。 5. 内科治疗无效的顽固性溃疡。,1) 毕氏式 胃大部切除后，将残留胃与十二指肠直接吻合，多用胃溃疡。,手术方式,2）毕氏式 胃大部分切除后将残留胃和上段空肠作端侧吻合，而将十二指肠残端缝合,十二指 肠残端,近端空肠 （输入袢）,远端空肠 （输出袢）,残胃,吻合口,毕罗（Billroth）氏II式,护 理,一、护理评估 健康史 身体状况 辅助检查 心理社会因素 手术后评估,护理诊断1.恐惧/焦虑 与对疾病缺乏了解，担忧预后有关。2.营养失调 低于机体需要量 与摄入不足及消耗增加有关。3.有体液不足的危险 与急性穿孔后禁食、腹膜大量渗出、幽门梗阻病人呕吐导致水和电解质丢失有关。4.疼痛 与胃、十二指肠粘膜受侵蚀，穿孔后胃肠内容物对腹膜的刺激及手术切口有关。5.知识缺乏 缺乏与手术、康复及综合治疗相关的知识。6.潜在并发症 出血、感染、吻合口瘘、吻合口梗阻、倾倒综合征等。,三、护理措施,1. 术前护理 1）心理护理 2）择期手术病人的准备：高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，少量多餐。术晨置胃管 3）急性穿孔病人护理：半坐卧位，禁食，持续胃肠减压；维持水电解质平衡；使用抗生素 4）急性大出血护理：平卧位，镇静、禁食，胃管滴入冷盐水+去甲肾上腺素，补充血容量。 5）瘢痕性幽门梗阻：营养支持，维持水电解质、酸碱平衡，术前3天每日用温生理盐水洗胃。,2.术后护理病情观察 体位 禁食胃肠减压 输液/应用抗生素 饮食 拔管当天少量饮水，第2天少量流质，第3天全量流质，第4天进半流质（稀饭），第10-14天进软食，少食产气食物，忌生/冷/硬食物 活动 早期活动。术后1日轻微床上活动，第2天床边活动，第3天室内活动。 术后镇痛、伤口、引流及口腔护理,3. 术后并发症的护理吻合口出血 术后24h内，胃管流出大量鲜血，呕血、黑便 处理：禁食、止血药、输鲜血等，甚或手术。 十二指肠残端瘘 最严重 毕式术后3-6天右上腹突然发生剧烈疼痛和腹膜刺激征 处理：立即手术（置管引流），纠正水电解质酸碱失衡、维持营养。吻合口梗阻 进食后腹胀呕吐，且不含胆汁。处理：禁食、胃肠减压，补液。手术,4)输入段梗阻 急性完全突发腹痛，呕吐不含胆汁，吐后症状不缓解，上腹偏右有压痛包块。属闭袢性肠梗阻，需紧急手术慢性不完全进食后30分钟呕吐，主要为胆汁 5) 输出段梗阻 呕吐食物和胆汁。 6)倾倒综合症 进食高渗性食物10-20分钟后出现上腹部不适，心悸、乏力、出汗、头晕、恶心呕吐以及虚脱，伴肠鸣音和腹泻，平卧可缓解。预防：饭后平卧半小时，少食多餐，忌高糖食物。,4.健康指导 1）合理安排饮食，养成良好饮食习惯，胃次全切除术后1年内少食多餐 2）避免服用损害胃黏膜药物 3）讲解术后并发症的表现和防治,巩固提高,1.哪项不是胃十二指肠溃疡穿孔的临床表现A.板状腹 B.肠麻痹 C.震水音D.隔下游离气体 E.上腹部刀割样剧痛 2.哪项不是胃十二指肠溃疡大出血的表现A.呕血.柏油样便 B.肠麻痹.肠鸣音消失C.血压下降,休克表现 D.红细胞记数和血红蛋白下降. E.上腹部轻压痛,3.瘢痕性幽门梗阻的临床表现,应除外A.常在下午或晚间呕吐 B.呕吐量大,常为宿食 C.上腹部隆起,常有胃型及蠕动波 D.常有震水音 E.常引起脱水和酸中毒,4.胃溃疡手术方式多选用A.高选择迷走神经切断术 B.迷走神经切断加半胃切除术C.毕式胃大部分切除术 D.胃空肠吻合术 E.毕式胃大部切除术 5.胃手术后护理措施哪项不正确A.胃管没有血性液体流出即可拔管 B.拔管后当日可给少量饮水 C.拔管后第二天给少量流质D.拔管后第四天可改半流质 E.拔管后1个月内应少食多餐,患者毕式胃大部切除术后第4天突感右上腹剧痛.检查见痛苦面容,右上腹压痛,反跳痛及肌紧张 6.该患者最可能的并发症是A.急性胆囊炎 B.急性胰腺炎 C.胃吻合口破裂 D.腹内疝形成E.十二指肠残端瘘 7.此时最合适的措施应是A.输液,抗感炎 B.即行手术.置引流管作连续引流C.即行胆囊切除 D.即行破裂处修补术,谢谢！,