心力衰竭的诊治,心衰的概念,心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征,心衰的概念,心力衰竭是各种严重心脏疾病所共有的一个主要“最后共同通道”,心衰的概念,心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要,器官、组织血液灌注不足,同时出现肺循环和(或)体循环淤血的表现一收缩功能下降性 由于异常增高的左心室充盈压,使肺静脉回流受阻,而导致肺循环淤血舒张性 心力衰竭是指伴有临床症状的心功能不全,心衰的概念,一种以心室功能障碍和神经激素变化为特点,临床上伴有运动耐量降低,液体潴留,存活率降低的综合征,心衰的流行病学（一）,美国近500万人患心衰（每年新发50万人） 65岁人群患病率6-10% 住院治疗的心衰患者80%以上年龄65岁 心衰的患病率在逐年增加,心衰的流行病学（二） （10省市20个城乡人群15518人调查结果）,总人数约400万患病率（35-74岁） 0.9%男性 0.7%女性 1.0%北方 1.4%南方 0.5%城市 1.1%农村 0.8%,Framingham研究中心衰患者的死亡率,诊断时间 男性 女性2年 37% 33%6年 82% 67%,根据NYHA分级每年心衰死亡率,NYHA - 级 NYHA 级10-25% 40-50%,1980、1990、2000年上海地区2178例心力衰竭患者病因分布 - 不同病因在3个年度住院患者中的构成比(%)-1980年 1990年 2000年 - 风湿性瓣膜病 46.8 24.2* 8.9* 冠心病 31.1 40.6 55.7 高血压 8.5 10.3 13.9# 扩张型心肌病 6.0 6.9 7.5 其他 7.6 18.0 14.0 - *注：与1980年比较，*P0.0001；与1990年比较，*P40%,LVEF 40%,LVEF 35%,LVEF 30%,累计存活率,时间 (天),Log rank=50; p0.0001,1.0,0.9,0.8,0.7,0,365,730,1095,1460,生存率和 LVEF,1.0,0.9,0.8,0,365,730,1095,1460,Log rank = 6.2 p=0.012,BNP 17.9 pg/ml,BNP 50%,舒张功能(E/A值)不应小于1.2 定量或定性房室内径,心脏几何形状 室壁厚度,室壁运动 心包、瓣膜及血管结构,瓣膜狭窄定量、关闭不全程度测量LVEF,左室舒张末期容量 (LVEDV)和收缩末期 容量 (LVESV),心衰的识别,左心功能不全患者或心衰患者往往以下述3种情况之一就诊* 运动耐量降低:呼吸困难和/或疲乏需与衰老、去适应作用、肺疾病等鉴别 * 液体潴留: 下肢或腹部肿胀* 无症状，在评估心衰以外疾病时(如心肌梗死、心律失常或肺循环或体循环事件)发现患者有 心脏扩大或心衰证据,心衰患者临床评估(一）,心脏病性质及程度判断 * 病史及体格检查 * 二维超声心动图 * 核素心室造影及核素心肌灌注 * X线胸片 * 心电图 * 冠脉造影 * 判断心肌存活的方法：多巴酚丁胺超声心动图试验99mTc-MIBI 201TL 心肌核素显像PET,心衰患者临床评估(二),心功能不全程度判断* NYHA 心功能分级* 6分钟步行试验,心衰患者临床评估(三),液体潴留的评估 * 体重 * 颈静脉怒张 * 下肢及骶部水肿 * 腹水. 胸水,心衰患者临床评估(四),实验室检查 * 血尿常规 * 电解质(包括钙和镁) * 血脂、肝、肾功能 * 甲状腺功能（T3、T4、TSH）（怀疑甲亢或 甲低时） * 血清铁（怀疑血色素沉着症时） * HIV（HIV高危时） * BNP * 去甲肾上腺素（怀疑嗜铬细胞瘤时） * 醛固酮（怀疑原发性醛固酮增多症时）,