妇科体格检查与 辅助检查 广州中医药大学第三附属医院 谭秀芬,学习的目的与要求,1、掌握妇科全身检查、腹部检查。 2、熟悉常用特殊检查的适应证、禁忌 证及方法。 3、掌握常用特殊检查的临床意义、妇科检查的步骤与方法。,一、妇科病史及检查 1病史内容：,（一）一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、住址等 （二）主诉：阴道出血，白带，月经，腹痛，不孕，下腹部包块。,（三）现病史：本次疾病发生、演变、诊疗的过程，为病史的主要组成部分 （四）月经史，婚产史：初潮年龄、月经周期及经期持续时间、经量、经期伴随症状。 （五）过去史，个人史，家族史：,一、妇科病史及检查 1病史内容：,（一）一般项目： （二）主诉：阴道出血，白带，月经，腹痛，不孕，下腹部包块。 （三）现病史： （四）月经史，婚产史： （五）过去史，个人史，家族史：,一妇科体格检查：,（一） 全身检查： 常规测量四大生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。 必要时测量体重和身高。 对精神状态、形体发育情况的总体了解。 全身各个系统的检查，由上至下，有条理地进行。,（二） 腹部检查：,1、视诊：腹形，疤痕，妊娠纹，包块。 2、触诊：肝脾，腹水，腹壁紧张，压 痛，反跳痛，肿块。 3、叩诊：水波感、移动性浊音。 4、听诊：肠鸣音，胎心音，胎动，胎盘 杂音。,一妇科体格检查： （一） 全身检查； （二） 腹部检查： 1、视诊：腹形，疤痕，妊娠纹，包块。 2、触诊：肝脾，腹水，腹壁紧张，压 痛，反跳痛，肿块。 3、叩诊：水波感、移动性浊音。 4、听诊：肠鸣音，胎心音，胎动，胎盘 杂音。,（三）妇 科 检 查：,1、基本要求： （1）检查前嘱患者排空小便，必要时导尿；大 便充盈者先排便。 （2）患者取膀胱截石位。 （3）应关心体贴患者，动作轻柔，态度严肃。 （4）每检查一人，应更换置于臀下的垫巾。 （5）避免于经期作盆腔检查。 （6）对未婚患者禁作双合诊及阴道窥器检查。 （7）盆腔检查不满意时，可行B超检查。,2 检查方法及步骤,1、外阴部检查观察外阴发育、阴毛分布情况，有无畸形、赘生物、炎症、溃疡、水肿、萎缩或肿瘤、血肿等，皮肤色泽有无变化。然后用右手食指和拇指分开小阴唇，暴露前庭部，观察尿道口、阴道开口有无异常。,图1,2、阴道窥器检查 （1）放置方法用左手食指和大拇指分开两侧小阴唇，暴露阴道口，右手斜持预先备好的阴道窥器，避开敏感区，直接沿阴道后壁缓慢插入阴道内，然后向上向后推进，过推进边将窥器两叶转平，且张开两叶，直至充分暴露宫颈为止。,可别伤到宫颈哦！,图2 沿阴道侧后壁放入阴道窥器站 图3 暴露宫颈,（2）视 诊,1、观察阴道皱襞多少，有无畸形、红肿、出血、溃疡、肿物；分泌物情况； 2、观察宫颈大小、色泽、外口形状、有无糜烂、撕裂、外翻、息肉和肿块等。 3、积聚于后穹窿的分泌物注意其量、色、质，需要取样时，此时可进行。,（3）双合诊检查：阴道、腹壁联合触诊 （1）阴道：深度、松紧、疤痕、畸形、肿瘤。 （2）子宫颈：位置、硬度、赘生物、宫口松 紧，组织物堵塞，接触性出血，抬举痛。 （3）子宫体：位置、大小、形状、硬度、活动度及压痛。 （4）附件：增厚、压痛、肿物。,图4双合诊检查子宫 图5双合诊检查子宫旁附件,（4）三合诊：阴道、直肠、腹壁联合触诊。弥补双合诊的不足，了解后倾后屈子宫的大小和形状，主韧带、宫骶韧带、阴道直肠隔、骶骨前方及直肠本身的情况；如有肿块，可了解肿块后壁的形态及与盆壁的关系，可估计盆腔癌肿浸润盆腔的范围。 （5）肛腹诊（直肠腹部诊）：直肠、腹壁联合触诊。适用于未婚、处女膜闭锁或经期不能行双合诊的患者。,图6 三合诊检查,3、妇科检查记录：按解剖部位顺序,外阴- 发育及阴毛情况，婚、产类型； 阴道是否通畅,黏膜、皱襞情况,分泌物的 量、色、性状、有无臭味； 宫颈大小、硬度、糜烂、裂伤、息肉、腺囊 肿、接触性出血、举摆痛； 子宫体位置、大小、硬度、活动度、压痛； 附件 有无增厚、肿块、压痛。,妇科检查记录（范例） 外阴。 ，无明显潮红，分泌物量多、色黄、无异味。 宫颈：肥大，横裂，轻度糜烂。 宫体：前位，增大如孕50余天，活动欠佳，质硬，前壁外隆，无压痛，后壁可扪及数颗触痛结节。 左附件增厚，稍有压痛。 右附件无增厚，无压痛。,常用辅助检查,一、卵巢功能检查,1、基础体温（BBT）测定： 原理：女性排卵后，在孕激素作用于体温中枢能使体温升高。 目的：监测有无排卵，测定早孕。 方法：每日睡醒后，在清醒状态及无任何活动的情况下，将体温表含在口中，置于舌下5分钟，测量当时的体温，并将体温记录于表格中，绘成基础体温曲线表。,（2）临床意义：单相型无排卵双相型有排卵 黄体不健持续高温相3周妊娠检查不孕原因，了解有无排卵及黄体功能。选择易孕期，指导避孕与受孕 协助诊断妊娠协助诊断月经失调,图7 基础体温曲线图,卵巢功能检查,子宫颈粘液检查 原理：宫颈粘液受雌激素和孕激素的影响而发生周期性变化。,子宫颈粘液检查 方法：擦净宫颈外口及阴道穹窿的分泌物，用干燥的长吸管或长无齿钳，伸入子宫颈管1cm，取出粘液，在玻片上，顺向拉成丝状，观察其长度；干燥后显微镜检，了解粘液涂片的形态。,图8 宫颈粘液结晶,临床意义： 月经周期正常：出现典型结晶时，提示排卵。 月经停闭：持续的典型结晶，提示雌激素水平过高。无结晶或仅有不典型结晶，提示雌激素水平过低。 妊娠期：持续的椭圆体，无羊齿状结晶，为妊娠现象。,卵巢功能检查,阴道脱落细胞检查 目的：了解卵巢功能及胎盘功能。 原理：阴道上皮细胞受卵巢激素的影响，有周期性改变，妊娠时也有相应的变化。,阴道脱落细胞检查,方法：取标本前24小时，禁性交及任何阴道操作，用清洁干燥的刮板在阴道上1/3段侧壁轻轻刮取分泌物，在玻片上向一个方向推移，作均匀薄涂片，固定及染色后进行显微镜检。,阴道脱落细胞检查 临床意义：,卵巢功能检查,阴道脱落细胞检查,卵巢功能检查,子宫内膜活组织检查 原理：子宫内膜随卵巢激素水平的变化作周期性的改变。 目的：了解卵巢功能。 方法：同诊刮术。一般在经前12天至月经来潮6小时内刮取内膜，亦可在月经第5天刮取。,子宫内膜活组织检查 临床意义： 经前取内膜若为分泌期子宫内膜，则说明有排卵；若为增生期子宫内膜，则说明无排卵。 月经第五天取内膜，若分泌期内膜与增生期共见，则说明黄体萎缩不全。,卵巢功能检查,常用激素的测定 雌激素、孕激素、雄激素、催乳素、卵泡刺激素、黄体生成激素是妇科临床上常测定的激素，现多采用放射免疫法测定，用以寻求不孕、月经失调等与内分泌紊乱有关的疾病。 绒毛膜促性腺激素的测定亦采用放射免疫法。用于诊断早期妊娠、先兆流产、异位妊娠、滋养细胞疾病,雌激素测定,1、检查卵巢功能：检测雌二醇水平 判断闭经原因、诊断无排卵、检测卵泡发育 2、检测胎儿胎盘功能：检测尿雌二醇水平 正常妊娠29周尿雌激素迅速增加,孕激素测定,1、监测排卵 血孕酮水平15.9nmol/L，提示有排卵2、了解黄体功能 3、观察胎盘功能： 胎盘功能减退，孕酮降低 4、孕酮替代疗法的监测,雄激素测定,睾酮高见于卵巢男性化肿瘤、多囊卵巢综合征两性畸形的鉴别、女性多毛症等,垂体促性腺激素测定LH、FSH,1、协助判断闭经原因 2、测定LH峰值 3、测定LH/FSH比值 4、判断性早熟,垂体催乳素测定PRL,闭经、不孕、月经失调者无论有无泌乳均应测PRL，以除外高催乳素血症 垂体肿瘤者伴PRL异常增高者，考虑有垂体催乳激素瘤 PRL升高还见于性早熟、甲状腺功能低下、卵巢早衰等,人绒毛膜促性腺激素测定hCG,诊断早孕 异位妊娠 滋养细胞肿瘤的诊断及监测 绒癌 性早熟和肿瘤 常见的是下丘脑或松果体胚细胞的绒毛膜癌或肝胚细胞癌及卵巢无性细胞瘤，未成熟畸胎瘤,防癌检查,宫颈刮片检查 方法：取标本前24小时内，患者禁性交，禁一切阴道 操作，用阴道窥器暴露宫颈，用干棉枝轻拭去宫颈的白带，在宫颈鳞状与柱状上皮交界处轻轻刮取一周，取材后将其均匀地涂于玻片上，并将玻片置于95%乙醇中固定10分钟后，用巴氏或苏木精伊红染色，镜下观察有无癌细胞。,宫颈刮片检查,诊断标准：巴氏分级：级 正常级 炎症级 可疑癌级 高度可疑癌级 癌症,防癌检查,子宫颈活体组织检查 注意事项： 在病变明显处取材，若病变不明显，则在鳞柱上皮交界处取材；亦可用复方碘液涂抹宫颈后在着色浅处取材，或在阴道镜下取材。 多点取材，取3、6、9、12点，并分瓶标记送检； 活检标本除包括上皮外，应有足够的间质，组织大小以0.20.3cm直径为宜； 24小时后可取出填塞的纱布，观察有无宫颈出血； 月经来潮前一周不宜作宫颈活检； 术后注意预防感染，禁房事一个月。,图15宫颈活检（锥形切取法）,3、诊断性刮宫,（1）适应症：子宫异常出血，须证实或排除子宫内膜癌、宫颈管癌者；月经失调，需了解子宫内膜变化及其对性激素的反应者；疑有子宫内膜结核者；因宫腔残留组织或子宫内膜脱落不全导致长时间出血量多者，既起诊断作用，又起治疗作用。（2）禁忌症：急性、亚急性生殖道炎症；可疑妊娠；急性严重全身性疾病；体温娠37.5者。,防癌检查,诊断性刮宫 方法：取膀胱截石位，常规消毒铺巾，妇检了解子宫情况，窥阴器暴露宫颈，常规消毒宫颈，钳夹宫颈前唇，探宫深，将纱布垫于后穹窿，用小号刮匙自宫底至内口，顺序刮宫一周，了解宫腔情况，取出纱布，观察刮出物的性状，将纱布上的组织装入10%甲醛溶液中固定，并送检。,防癌检查,诊断性刮宫 注意事项：若需分别了解宫颈管及宫腔情况可行分段诊刮术，在操作上先诊刮宫颈管后才探宫深，以免将宫腔内的组织物带入宫颈管内。 为排除子宫内膜病变，了解卵巢功能和黄体功能者刮宫应选择在月经来潮前3天至来潮后6小时，或出血量多时进行；若为确定是否黄体萎缩不全，应在月经第56天进行； 操作时慎防子宫穿孔； 术后注意预防感染，禁房事和坐浴两周,图16取子宫腔组织，注意子宫底及两侧角,四、输卵管通畅检查,1、输卵管通液术： （1）适应证： 不孕症，男方精液正常，疑有输卵管堵塞者；检验和评价输卵管绝育术、输卵管再通术或输卵管成形术的效果；对输卵管粘膜轻度粘连有疏通作用。,2、禁忌证： 内外生殖器急性炎症或慢性炎症亚急性发作； 月经期或有不规则阴道流血； 可疑妊娠； 严重的全身性疾病，如心肺功能异常，不能耐受手术； 体温37.5者。,3、时间：月经干净后37天 4、方法及结果判断：无阻力，无回流则通畅有阻力，回流5ml表示阻塞子宫输卵管造影术,图17 输卵管通液装置,2、子宫输卵管碘油造影,1、适应证： 不孕症：经输卵管通液或通气术检查，显示输卵管不通或通而不畅；输卵管整复术后，观察手术效果。 习惯性流产：检查有无宫颈内口松弛或子宫畸形。 寻找子宫异常出血的原因。 确定生殖器畸形的类别。,2、禁忌证：急性或亚急性生殖道炎症；急性或严重的全身性疾病；流产、刮宫术或产后6周内；停经不能排除妊娠者；过敏性体质或碘过敏者。 3、方法,六、后穹窿穿刺术1、适应证： 疑有腹腔内出血； 疑盆腔内有积液、积脓；盆腔穿刺引流及局部注射药物； 盆腔肿块位于直肠子宫陷凹内，可穿刺直接抽吸肿块内容物做涂片； B超引导下行卵巢子宫内膜异位囊肿或输卵管妊娠部位注药治疗； B超引导下行取卵，用于各种助孕技术。,2、禁忌证：盆腔严重粘连，直肠子宫 陷凹被较大肿块完全占据，并凸向直 肠；疑有肠管与子宫后壁粘连；临床 高度怀疑恶性肿瘤；异位妊娠准备采 用非手术治疗时，应避免穿刺，以免 引起感染。 3、方法,4、穿刺液性质和结果判断, 血液 脓液 炎性渗出物 腹水,