严重急性呼吸综合征,目前传染病在世界范围内有重新肆虐的趋势，每年仍有1700万人（1997年WHO资料为1730万）死于各种传染病。也就是说，每天有5万人因患传染病致死。除老的传染病死灰复燃外，近30多年来，世界上又确认了40多种新的病原微生物和传染病。下面三个表分别对21种病毒、10种细菌、9种寄生虫、螺旋体、立克次体相关感染病作一该述。 表1 最近30多年新确认的21种病毒性传染病,20种新近发现的病毒感染,表2 10种新近发现的细菌性感染,表3 引起新传染病的9种寄生虫和微生物,传染性非典型肺炎（infectious atypical pneumonia）是由一种新的冠状病毒（SARS相关冠状病毒）引起的急性呼吸系统传染病，又称为严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome,SARS）。主要通过近距离飞沫、接触患者呼吸道分泌物及密切接触传播。临床上以发热、头痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰为特征，严重者出现气促或呼吸窘迫。 本病是一种新的呼吸道传染病，具有传染性强的特点，故我国命名为传染性非典型肺炎。 我国已将本病列入中华人民共和国传染病防治法法定传染病范畴，按甲类传染病隔离治疗和管理。,概 述,病 原 学,SARS相关冠状病毒（SARS-associated coronavirus,SARS-Cov,下称SARS病毒），是属于冠状病毒科（coronaviridae），是一种单股正链RNA病毒，基因组全长29206个到29727个核苷酸。基因组两侧为5和3端非编码区。中间为开放读码框架（ORF），编码膜蛋白（M）、突起蛋白（S）、核衣壳蛋白（N）、小包膜蛋白（E）、血凝素脂酶（HE）等结构蛋白和RNA依赖RNA聚合酶等一些非结构蛋白。SARS病毒基因和蛋白与已知的人类和动物冠状病毒差异较大，完全属于新一类的冠状病毒。,SARA病毒能在Vero细胞和猴肾细胞中培养繁殖。在Vero细胞中培养5d便可出现细胞病变。电镜下病毒颗粒直径80140nm，周围有鼓锤状冠状突起，突起之间的间歇较宽，病毒外形呈日冕状。将SARS病毒接种于猴子，可出现与人类相同的临床表现和病理改变。SARS冠状病毒对外界的抵抗力和稳定性要强于其它人类冠状病毒。在4培养存活21天，-80保存稳定性佳。但当暴露于常用的消毒剂或固定剂后即失去感染性。加热到56每15分钟可杀灭10000单位的病毒。,SARS病毒特异性IgM和IgG抗体在起病后约1014天出现。IgM抗体在急性期或恢复早期达高峰，约3个月后消失。IgG抗体在病程第3周即可达高滴度，9个月后仍持续高效价。实验证明IgG抗体可能是保护性抗体，可以中和体外分离到的病毒颗粒。,流 行 病 学,1.传染源 患者是主要传染源。急性期患者体内病毒含量高，如打喷嚏、咳嗽等，经呼吸道分泌物排出病毒。少数患者有腹泻，排泄物含有病毒。部分重症患者因为频繁咳嗽或需要气管插管、呼吸机辅助呼吸等，呼吸道分泌物多，传染性强。个别患者可造成数十甚至成百人感染。,潜伏期患者传染性低或无传染性；康复患者无传染性；隐性感染者是否存在及其作为传染源的意义，迄今尚无足够的资料佐证。本病未发现慢性患者。有研究表明从果子狸、貉等野生动物体内可分离出与人SARS病毒基因序列高度同源的冠状病毒，提示这些动物有可能是SARS病毒的寄生宿主和本病的传染源。,2.传播途径 （1）飞沫传播：近距离的飞沫传播，是本病的主要传播途径。SARS病毒存在于呼吸道粘液或纤毛上皮脱落细胞里，当患者咳嗽、打喷嚏或大声讲话时，形成气溶胶颗粒，喷出后被易感者吸入而感染。 （2）接触传播：通过密切接触患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或其它体液，或者接触被患者污染的物品，亦可导致感染。 （3）实验室传播：多个案例证实SARS可通过实验室传播。 （4）其它：腹泻等。 3.易感性和免疫力 人群普通易感。发病者以青壮年居多，儿童和老人较少见。患者家庭成员和收治患者的医务人员属高危人群。,4.流行特征 本病于2002年11月中旬首先在广东佛山市被发现，随后在广东河源、中山、顺德等市出现。2003年1月底开始在广州市流行，2月底3月初达高峰。随后蔓延到山西、北京、内蒙古、天津及河北等地。2003年2月下旬开始中国香港出现本病流行，并迅速波及越南、加拿大、新加坡、中国台湾等地。本次流行终止后，2003年8月卫生部公布我国24个省、直辖市、自治区，共266个县、市，有本病病例报告。全国共5327例，死亡349例。全球约33个国家和地区出现疫情，以中国的大陆、香港、台湾，加拿大及新加坡最为严重，全球累计8422例，死亡916例。医务人员发病1725例，约占20%。 该次流行发生于冬末春初。有明显的家庭和医院聚集发病现象。主要流行于人口密度集中的大都市，农村地区甚少发病。,Dr Carlo Urbani, WHO expert on communicable diseases, died of SARS on March 29 2003. Dr Urbani was the first to identify SARS in Viet Nam. His swift actions led to a heightened global awareness that ultimately saved many lives.,发病机制与病理解剖,发病机制：起病早期可出现病毒血症。从体外病毒培养分离过程中可观察到对细胞的致病性。SARS患者发病期间淋巴细胞减少，CD4+和CD8+ T淋巴细胞均明显下降，表明细胞免疫可能受损，且临床上应用皮质类固醇可以改善肺部炎症反应，减轻临床症状，故目前认为SARA病毒感染诱导的免疫损伤是本病发病的主要原因。,肺部的病理改变明显，双肺明显膨胀，镜下以弥漫性肺泡损伤病变为主，有肺水肿及透明膜形成。病程3周后有肺泡内机化及肺间质纤维化，造成肺泡纤维闭塞。可见小血管内微血栓和肺出血、散在的小叶性肺炎、肺泡上皮脱落、增生等病变。肺门淋巴结多充血、出血及淋巴组织减少。,病 理 解 剖,临 床 表 现,潜伏期116d，常见为35d。 典型病例起病急，以发热为首发症状，94%100%的患者有发热。可有畏寒，体温常超过38，呈不规则热或弛张热，稽留热等，热程为12周；伴有头痛、肌肉酸痛、全身乏力，部分患者有腹泻。常无鼻塞、流涕等上呼吸道卡他症状。起病37d后出现干咳、少痰，偶有血丝痰，可有胸痛，肺部体征不明显，部分患者可闻少许湿音。病情于1014d达到高峰，发热、乏力等感染中毒症状加重，并出现频繁咳嗽、气促和呼吸困难。此时易发生呼吸道的继发感染。 病程进入23周后，发热渐退，其它症状与体征减轻乃至消失。肺部炎症的呼吸和恢复则较为缓慢，体温正常后仍需2周左右才能完全吸收恢复正常。,轻型患者临床症状轻，病程短。重症患者病情重，进展快，易出现呼吸窘迫综合征。儿童患者的病情似较成人轻。有少数患者不以发热为首发症状，尤其是有近期手术史或有基础疾病的患者。,实 验 室 检 查,1. 血常规 病程初期到中期白细胞计数正常或下降，淋巴细胞常减少，部分病例血小板减少。T淋巴细胞亚群中CD3 + 、CD4 +及CD8 + T淋巴细胞均显著减少。疾病后期多能恢复正常。 2. 血液生化检查 丙氨酸氨基转移酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）及其同功酶等均有不同程度升高。血气分析可发现血氧饱和度降低。,3. 血清学检查 国内已建立间接荧光抗体法（IFA）和酶联免疫吸附法（ELISA）来检测血清中SARS病毒特异性抗体。初步应用结果表明，两种方法对IgG型抗体检测的敏感性约为91%，特异性约为97%。病后第9个月仍保持高滴度。IgM型抗体发病1周后出现，在急性期和恢复早期达高峰，3个月后消失。 4. 分子生物学检测 以逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）法，检测患者血液、呼吸道分泌物、大便等标本中SARS病毒的RNA。 5. 细胞培养分离病毒 将患者标本接种到细胞中进行培养，分离病毒。,6. 影像学检查 特征为：疾病早期即有胸部X线检查异常，多呈斑片状或网状改变。起病初期常呈单灶病变，短期内病灶迅速增多，常累及多肺或单肺多叶。部分患者进展迅速，呈大片状阴影。双肺周边地域累及较为常见。肺部阴影吸收、消散较慢；阴影改变与临床症状体征有时可不一致。 胸部CT检查以玻璃样改变为最多见。,诊断：,（一）流行病学资料 （1）与SARS患者有密切接触史。 （2）发病前两周内曾到过或居住于报告有SARS病人的地区。 （二）症状与体征起病急，以发热为首发症状，体温38，伴有头痛，关节酸痛，肌肉酸痛，乏力，腹泻；常无呼吸道卡他症状，可有咳嗽，多为干咳，痰少，偶有血丝，可有胸闷，气促或呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分病人可闻少许湿罗音。,诊断,(三)实验室检查：外周血白细胞计数一般不升高，或降低，常有淋巴细胞减少。 （四）胸部X线检查：肺部有不同程度的片状，或斑片状浸润阴影或呈网状改变。 （五）血清学检查：间接免疫荧光抗体法（IFA）和酶联免疫吸附法（ELISA）来检测血清中SARS病毒的特异性抗体。,普通感冒，流行性感冒，一般病毒性肺炎 细菌性或真菌性肺炎，如肺结核、军团病 支原体肺炎、衣原体肺炎 AIDS并发肺部感染 肺部肿瘤 非感染性间质性肺疾病，如嗜酸性粒细胞浸润症、Goodpasture Syndrome 其它肺部疾患，如肺血管炎、肺水肿,SARS的鉴别诊断,以下条即可诊断重症SARS： 呼吸困难，呼吸频率30次分 低氧血症，吸氧3-5升分时，动脉血氧分压(PaO2)50%休克或多器官功能障碍综合征(MODS)有严重基础疾病，合并其他感染，或年龄50岁需探求危重症的预警指标,重症SARS的诊断标准,治 疗,一、抗病毒药物的应用利巴韦林：是一种嘌呤类似物，结构上和鸟嘌呤相似，能够拮抗多种RNA病毒。 1. 适应症胸片广泛或双侧肺部病变或肺部病变伴持续发热2天以上，或病情有恶化趋势。 2. 用法：有静脉、口服和气雾剂三种。剂量：400mg，v，q8h。至少三天，病情稳定后改口服1.2g，q12h1014d。不良反应：恶心、头痛、皮疹、结膜炎等。,二、肾上腺皮质激素用法应用糖皮质激素的治疗应有以下指征之一：有严重中毒症状，高热持续3d不退；48h内肺部阴影面积扩大超过50%；有急性肺损伤（ALI）或出现ARDS。 一般成人剂量相当于甲泼尼龙80320mg/d，必要时可适当增加剂量。采用半衰期短的糖皮质激素，注意糖皮质激素的不良反应。三、抗生素在治疗中的作用 WHO初步认为SARS的病原体为冠状病毒，在病毒攻击肺组织后，肺的防御能力降低，可继发细菌感染，需应用抗生素治疗。可选用氟喹诺酮、大环内酯类或-内酰胺类抗生素、去甲万古霉素等。,四、早期氧疗 出现气促或PaO270mmHg或SPO293%者，应给予持续鼻导管或面罩吸氧。 (1) 鼻导管或鼻塞给氧 常用而简单的方法， 适用于低浓度给氧，患者易于接受。 (2) 面罩给氧 面罩上有调节装置，可调节罩内氧浓度。 (3) 气管插管或切开 经插管或切开处射流给 氧，效果好，且有利于呼吸道分泌物的排出和保持气道通畅。 (4) 呼吸机给氧。,五、 增强免疫力 重症患者可试用增强免疫功能的药物。 六、重症病例的处理 (1) 加强对患者的动态监护，有条件的医院，尽可能收入重症监护病房。 (2) 使用无创伤正压机械通气（NPPV）。 (3) NPPV治疗后，若氧饱和度改善不满意，应及时进行有创正压机械通气治疗。 (4) 对出现ARDS病例，宜直接应用有创正压机械通气 治疗。 使用呼吸机通气，极易引起医务人员被SARS病毒感染，故务必注意医护人员的防护。,七、血清疗法 香港报告40例SARS分两组，甲组v输康复者血清，乙组不输。乙组死亡3例，甲组无死亡。如在发病后2周内应用发热时间、住院时间均会缩短，病死率也会降低。 预防,