神经内窥镜的临床应用,郑伟明 鲁祥和,温州医学院附属第一医院神经外科,前言,神经外科的发展日新月异。“从大体神经外科到显微神经外科的发展现已近于完成，下一步迈向微侵袭神经外科则是个当代的课题。” 1992年，德国学者Hellwig和Bauer首先提出微侵袭神经外科（Minimally Invasive Neurosurgery）这一概念，当时即指神经内窥镜技术（Neuroendoscopy）。1993年，第一届国际微侵袭神经外科会议在德国召开，我科论文为中国唯一入选论文。 由于现代神经内窥镜手术具有创伤小、安全度高、康复快、费用低廉等优点，已成为近10年来神经外科领域内最为活跃发展最快的分支之一。,神经内窥镜手术历史回顾,1910年，芝加哥泌尿外科医生Victor Darwin Lespinasse（18781946）使用小的膀胱镜对两例婴儿脑积水进行双侧脉络丛烧灼，1例术后死亡，1例存活5年。此为内窥镜在神经外科领域的最早尝试。（Neurosurgical Surgery 1936，p405）,神经内窥镜手术历史回顾,1922年，美国神经外科医生Walter E. Dandy（18861946）确立并首先使用“脑室镜”这一新名词（Cerebral ventriculoscopy. Bull Johns Hopkins Hosp 33:189,1922）。在膀胱镜直视下行脉络丛烧灼，但手术未取得完全成功，后改行开放手术。,神经内窥镜手术历史回顾,1923年，Mixter用尿道镜首次（对9个月的婴儿）实施第三脑室底造瘘术，治疗非交通性脑积水。 1931年，Burman首次用内窥镜观察椎管内结构。 1934年，Putnam在脑室镜中使用特制的双极电凝。1946年，Scarff使用的脑室镜已具备现代神经内窥镜的雏形，包括照明、冲洗和操作系统。 1959年，Scarff报道39例神经内窥镜脑积水手术患者长期随访结果，18例患者死亡，其余效果也不佳。,神经内窥镜手术历史回顾,当时内窥镜效果差的主要原因是：严重脑损伤、热透射、难以控制的脑水肿、脑室的过度冲洗、脑室过度塌陷引起严重出血以及颅内感染等。特别是脉络丛电凝时热辐射向基底节扩散，导致了致命性损伤。如此疗效难以令人满意，使该技术难得研究推广。,神经内窥镜手术历史回顾,1974年，Prott报告用直径5mm的内窥镜经迷路入路观察桥小脑角区。 1977年，Crue用直径1.7mm的纤维内窥镜成功地观察了枕大池。同年，Apuzzo用侧视角Hopkins内窥镜在手术中观察鞍内病变、Wills环上的动脉瘤和退变的腰椎间盘。,神经内窥镜手术历史回顾,1978年，Fukuskima报告用直径1.45mm的内窥镜在人尸上观察了枕大池、桥小脑角、C1-2蛛网膜下腔和Meckel腔。 1983年，Apuzzo报告CT导向的立体定向内窥镜在诊治颅内占位性病变方面的应用。 1985年，Auer用直径6mm的内窥镜行脑内血肿清除术。,神经内窥镜手术历史回顾,此后，神经内窥镜逐步发展，并同立体定向技术、术中B超导向技术、激光技术以及超声吸引器等融合，联合使用，使内窥镜具备了定位准确、创伤小、功能多的特点，治疗效果越来越好，治疗范围越来越广。,神经内窥镜手术历史回顾,1988年，Auer正式将其命名为内窥镜神经外科（Endoneurosurgery）。标志着神经内窥镜技术已发展成为具有临床特色的独立的分支学科。90年代以来，随着立体定向技术和高清晰影像检查技术的普及，更重要的是神经导航技术和虚拟现实技术的临床应用，神经内窥镜的应用发展进一步加快。,神经内窥镜手术历史回顾,我国神经内窥镜的应用起始于1993年，海军总医院、北京大学第一医院、安徽省立医院、北京市神经外科研究所、哈尔滨医科大学第一临床学院、广东省人民医院、大庆油田总医院、无锡市第一人民医院、上海华山医院、新疆军区总医院、山东泰安市中心医院、山东医科大学第二附属医院、河南开封第一人民医院、安徽省淮南市朝阳医院等都有相关文章发表，其中海军总医院和北大医院有文章在国外期刊发表。取得了一定临床经验。,神经内窥镜手术历史回顾,我科2000年开始临床应用神经内窥镜。到目前，已实施下列神经内窥镜手术和神经内窥镜辅助下手术：脑积水第三脑室胶样囊肿蛛网膜囊肿高血压脑出血脑室内出血斜坡胆脂瘤经口鼻-蝶垂体瘤切除等,神经内窥镜及其附属设备,目前世界上使用的神经内窥镜主要由德国、美国和日本生产，大体上分硬质内窥镜和可弯曲的纤维内窥镜两种。后者主要用于术中检查和观察。,神经内窥镜及其附属设备,经典的硬质神经内窥镜镜鞘有照明和光纤通道、液体冲入通道、吸出通道和手术器械通道四个通道组成。手术器械通道一般尽可能宽大，直径23mm，可通过特制的活检钳、异物抓钩、显微剪刀、双极电凝、各种激光光导纤维和特制的CUSA管芯。神经内窥镜的外径过大则失去微侵袭意义，最大不超过8mm，国外神经内窥镜的外鞘多为4.5mm和6mm。更细的纤维内窥镜多用于检查，没有工作道。神经内窥镜的长度多为2030cm，可与立体定向仪配套使用。内窥镜有多种视角，0,30,90和120等用途各异。照明系统采用高亮度冷光源。内窥镜直接与摄像系统连接，术中TV监视。,神经内窥镜及其附属设备,神经内窥镜的主要附属设备包括立体定向仪、单极或双极高频电凝器、激光和CUSA等。立体定向仪利于术中准确定位；电凝仪是基本止血工具；管芯口径较细的CUSA有助于清除硬质血块和实性肿瘤；各种激光（半导体激光、钬激光等）用于术中止血和气化组织。内窥镜的固定方法有两种，一种是通过与床旁固定的自持牵开器连接固定，另一种是借助于立体定向仪固定。,神经内窥镜手术操作,1.脑实质内：如脑内异物取出、小的囊性或实性肿瘤的活检或切除、脑脓肿、脑寄生虫病病变切除以及脑血肿清除等。手术采用全麻，偶用基础加局麻。一般采用立体定向引导并固定内窥镜。钻孔部位：同立体定向手术入路原则。手术体位：仰卧，使钻孔位于最高水平位。十字切开硬膜，电烧硬膜及其下方皮层血管。根据具体情况，可考虑先以2mm直径的细针试行靶点穿刺。而后送入内窥镜。于靶点操作时，为保持术野干净和降低因电凝引起的局部高温，多需37C的Ringer液持续或间断冲洗（压力1.5Ka），同时吸出道有负压吸引，维持局部合适压力。根据病变的质地和血供程度选择合适器械操作。,神经内窥镜手术操作,2.脑室内：如非交通性脑积水第三脑室造瘘术、侧脑室脉络丛烧灼术、第三脑室胶样囊肿切除、脑室内肿瘤活检或切除等。多采用全麻。内窥镜以床旁牵开器固定或立体定向仪固定。多采用额部钻孔（仔细研究术前影像资料后确定钻孔位置。成人多采用眉弓上9.5cm，中线旁开2.5cm定点。第三脑室造瘘更应仔细确定额部钻孔位置），仰卧位，头稍偏向对侧。对于多房性脑积水可先用激光打开囊壁或透明隔，使多房变为单房，以利分流。非交通性脑积水多用第三脑室底造瘘术。,神经内窥镜手术操作,3.颅腔内脑实质外：各部位的蛛网膜囊肿、内窥镜辅助的颅底动脉瘤手术、胆脂瘤手术、听神经瘤手术等。4.椎管内：患者取仰卧位，取L45椎间隙用17号针穿刺，在X线透视下将纤维内窥镜导入蛛网膜下腔。一般只进行诊断性检查。有人在X线透视下，在C12侧方将纤维内窥镜插入蛛网膜下腔，可观察到神经根和脊髓。,神经内窥镜手术的适用范围及效果,1.脑积水a. 第三脑室造瘘： 适应证；手术时机；手术技巧；术后评价b. 中脑导水管再通： c. 辅助脑室腹腔分流：d. 多房性脑室隔膜开窗：e. 室间隔造瘘：,神经内窥镜手术的适用范围及效果,2.颅内囊性病变a. 颅内蛛网膜囊肿：b. 第三脑室胶样囊肿：手术技巧c. 脑内囊性肿瘤：d. 脑脓肿：,神经内窥镜手术的适用范围及效果,3.脑内实性肿瘤单纯神经内窥镜处理脑内实性肿瘤国外未见报告。田增民等报告内窥镜处理16例直径小于3cm的实性肿瘤。方法是用钳夹、吸引、激光气化等方法分块切除。肿瘤中心去除后，周边瘤体常塌陷，利于内窥镜进一步切除。张亚卓报告EN手术1例，直径1.5cm。刘恩重在试图采用EN方法切除直径小于2cm脑膜瘤时遇到困难，最后改行EAN手术完整切除肿瘤。,神经内窥镜手术的适用范围及效果,4.颅内血肿a.清除脑内血肿：用内窥镜在微侵袭的原则下直视清除颅内血肿，快捷、完全、可靠，必要时可电凝止血，比开颅手术、立体定向血肿排空或加置管引流术以及内科保守治疗均有优越性。Auer等将此方法与内科治疗颅内血肿的效果进行了随机对照比较：内窥镜治疗的死亡率和后果优良率分别是30%和40%，而内科治疗分别为70%和25%。,神经内窥镜手术的适用范围及效果,4.颅内血肿但该方法与立体定向血肿碎吸排除引流术的效果比较，尤其是大宗病例的前瞻性随机化对照比较未见报告。b.清除慢性硬膜下血肿：内窥镜可打通分隔，更利引流。张亚卓报告8例。刘恩重报告2例。效果良好。,神经内窥镜手术的适用范围及效果,5.脑寄生虫病 a.脑内孤立之结节：立体定向引导套筒式内窥镜接近靶点时开始分离周边组织，待结节轮廓显露后，视结节大小一次或分块取出。 b.脑内囊性结节（大囊小结节）：同样立体定向引导，内窥镜套筒到达囊壁后，先激光气化切割囊壁，吸走囊液，之后再取结节。 c.脑室内结节：根据其在脑室内的具体位置，采用或不采用立体定向引导。田增民报2例位于脑实质内，按上述方法安全取出，无任何后遗症。刘恩重报9例，张亚卓报6例，均位于脑室内。刘恩重报告术后有发热现象。,神经内窥镜手术的适用范围及效果,6.颅内异物立体定向神经内窥镜颅内异物取出手术是目前处理颅内异物方法中创伤最小、效果最好的方法。尤其是摘取气枪铅弹，内窥镜下可辨明子弹的在脑内的姿势形态，尽快地用异物抓钳将之取出。仅有田增民报告8例。其中气枪子弹5例，铁砂弹2例，细铁针1例。内窥镜抵达异物时，首选辨明并分离异物周围之脑组织，视异物形状，用异物抓钳或微型取瘤钳抓住异物，调整其长轴与内窥镜套筒方向一致，再将其取出。8例操作顺利，无手术后遗症。,神经内窥镜手术的适用范围及效果,7.鞍区病变经鼻蝶神经内窥镜垂体瘤切除，可达到创伤更小、恢复更快、切除更完全之目的。8.椎管内病变观察和确诊脊髓血管畸形、蛛网膜粘连、髓外肿瘤和脊髓萎缩等病变。,神经内窥镜手术的适用范围及效果,9.内窥镜辅助的显微神经外科 a.内窥镜辅助的颅内动脉瘤显微手术：术中应用神经内窥镜可全面了解动脉瘤颈及周围结构的局部解剖，了解夹闭后的情况，避免动脉瘤颈夹闭不全和动脉小穿支误夹等情况的发生，弥补手术显微镜下存在观察死角之不足，提高动脉瘤手术效果。 b.内窥镜辅助的听神经瘤手术：利于术中肿瘤切除之前保护通过手术显微镜看不到的面神经。 c.内窥镜辅助的胆脂瘤手术：利于窥视手术显微镜看不到的肿瘤的远端，为全切创造条件。 d. 神经内窥镜辅助的经额下垂体瘤手术：可使肿瘤切除更为彻底。,神经内窥镜手术的适用范围及效果,10虚拟神经内窥镜技术：内窥镜与虚拟现实技术结合，使术前了解病变更为全面，手术的可预见性更强，最终使手术更为精确、更为安全，效果更好。,神经内窥镜手术的优越性、局限性和主要并发症,优越性：创伤小、时间短、恢复快、费用低、效果好。 局限性：单纯神经内窥镜手术操作道狭小，可选用的器械有限，大体积病变的复杂操作不适合。 并发症：主要有发热、气颅和出血。发热是脑室内手术最多见的并发症，多在35天内自行消退。气颅，多因体位不当或冲洗吸引流量不均衡所致，只要量不大，多在几天内吸收，不遗留并发症。术中出血用温盐水冲洗数分钟多可停止，必要时电凝。严格无菌操作，颅内感染多可避免。,神经内窥镜手术展望,微侵袭神经外科是当今神经外科的发展趋势，神经内窥镜手术在近几年的飞速发展正是适应了这种历史要求。神经内窥镜第三脑室造瘘术、神经内窥镜第三脑室胶样囊肿切除、立体定向神经内窥镜脑内异物摘除术分别成为外科治疗非交通性脑积水、第三脑室胶样囊肿和脑内异物存留的最佳术式。随着临床病例数量的增多，经验的积累，将有更多种类的神经外科疾病以神经内窥镜作为首选的处理方法或以神经内窥镜作为重要的辅助工具而达到最佳的治疗效果。神经内窥镜作为一种新技术方兴未艾，在不久的将来必将成为神经外科最重要的技术手段之一。,