静脉麻醉药 及药理特点,全身麻醉药（General anesthetics） 可逆地抑制神经传导和/或引起意识消失，消除或减轻手术等伤害刺激引起的情感和反应的药物。吸入麻醉药 inhalational anesthetics 静脉麻醉药 intravenons anesthetics 常用药物烷基酚衍生物：异丙酚 苯二氮卓类：咪唑安定 咪唑类：依托咪酯 苯环己哌啶类：氯胺酮 羟丁酸盐类：羟丁酸钠巴比妥类：硫贲妥钠 美索比妥 硫戊比妥,优点：起效迅速，不刺激呼吸道，诱导无痛苦；使用方便，不需特殊设备；无污染空气，无燃爆危险。 缺点：作用不完善；消除需机体代谢；没有吸入麻醉药的“安全防线” 。 理想的静脉麻醉药： 理化性质：1、易溶于水，溶液稳定，可长期保存2、对血管组织无刺激，不产生血栓、静脉炎、组织损伤、动脉栓塞等。 麻醉性能：1、迅速发挥作用，体内无蓄积，苏醒期短，可重复使用或静 脉滴注。2、具有镇痛功效，可单独用于大中型手术3、对身体各系统无明显影响，毒副作用小并发症少。,静脉麻醉药的药理学特征,静脉麻醉药的药代动力学参数,异丙酚 Propofol 丙泊酚，双异丙酚，得普利麻 理化特征 不溶于水，pH 6-8.51丙泊酚，10%豆油，1.2%纯化卵磷酯，2.25%甘油溶媒的水溶性乳剂,异丙酚靶控输注的药代动力学参数,参数 值 中央室容积(V1) 228ml/kg 消除速率常数(K10) 0.119/min 房室间分布速率常数 K12 0.114/min K21 0.044/min K13 0.0419/min K31 0.0033/min,药理作用 中枢神经系统： 脑血管收缩，脑血流，脑氧耗量； 脑血流自动调节能力完整，对CO2反应正常； 有不自主肢体运动和抽搐呼吸系统 直接扩张支气管平滑肌 呼吸抑制：潮气量呼吸暂停(30-60s),心血管系统： 血压下降，心率减慢 抑制心肌收缩力 一过性度型房室传导阻滞 血管平滑肌扩张止吐作用 通过拮抗多巴胺D2受体实现 治疗预防麻醉药物的恶心呕吐 治疗化疗后的恶心呕吐 有术后高发恶心呕吐的病人诱导用药,对心血管影响因素 血药浓度 给药剂量和速度 与其他药物关系 患者一般情况（年龄、性别、体质） 诱导至插管时间 合并心血管疾患 失血性休克减少用药80-90%，液体复苏后减少40-50%,临床应用 麻醉诱导 1.5-2.0mg/kg 持续静滴维持麻醉 100-300g/kg/min 靶控输注 复合麻醉 75-200g/kg/min ICU镇静 25-75g/kg/min 短小手术麻醉 内窥镜检查,不良反应 注射部位疼痛：28%-90% 少见副作用：惊厥样反应代谢性酸中毒急性胰腺炎感染 FDA及厂商要求： 抽取药物必须严格无菌操作 药液应在手术间内抽取并尽快使用 安瓿开封后药液在6小时内应用，过时弃之,咪达唑仑 midazolam 咪唑安定，多美康，力月西 理化性质 临床唯一的水溶性苯二氮草类药物 pH 3.3，使用时不能与碱性药物混合作用机理 通过GABA苯二氮草类受体结合，促进GABA对神经原传导的抑制作用,体内过程 吸收迅速，作用短暂 肌注吸收完全 静注与静滴药代相似，无蓄积现象 经肝脏微粒体代谢，代谢产物无活性 消除半衰期2.40.8小时 对BZ受体结合为安定的两倍，强度为1.5-2倍,药理作用 中枢神经系统： 催眠，抗焦虑，顺行性遗忘 脑血流，脑耗氧，颅内压 提高惊厥阈呼吸系统： 轻度抑制，与剂量和注射速度相关，潮气量降低，分钟通气量减少 与阿片类药物有协同抑制作用心血管系统： 降低交感神经张力，降低儿茶酚胺释放 轻度血压降低,临床应用 麻醉前用药： 5-10mg，肌注，10-15min起效，30min达峰 10-20mg 口服 0.3mg/kg直肠(小儿) 3-5 mg，静注，2-3min起效，持续20-30min麻醉诱导： 单独用药：0.1-0.4mg/kg，30-60s注入，2min内意识消失 复合诱导：咪唑安定0.1mg/kg +硫贲妥钠3mg/kg咪唑安定1-5mg +异丙酚1.0-1.6mg/kg,全静脉麻醉： 诱导：0.3mg/kg 静注 15min内：0.68mg/kg/h 静滴 维持：0.125mg/kg/h 静滴 间断追加芬太尼 50g/次 辅助用药： 目的：产生遗忘，缓解精神紧张和疼痛 方法：0.10.5mg/kg 静注，维持约25min, 追加1mg/次用途：腰麻，硬膜外麻醉，局麻 内窥镜检查 诊断性操作(心血管造影，心律转复) ICU镇静,氟马泽尼 flumazenil (安易醒 Anexate)氟马泽尼1.0mg 依地酸钠1.0mg 氯化钠93mg 乙酸1.0mg 氢氧化钠(1mol/l) 注射用水共10ml PH=4 竞争性拮抗苯二氮卓类受体的拮抗剂 分布容积：1.02-1.2l/kg，清除率1.14-1.31l/min，血浆结合率40-50%。消除半衰期：50min 静脉注射立即起效，持续90-120分钟。 部分拮抗：0.1-0.2mg/kg 全部拮抗：0.4-1.0 mg/kg，,临床用途 拮抗麻醉后苯二氮卓类的残余作用：首次剂量0.2mg静注，0.1mg/次/min追加或总量达1mg。 诊断治疗苯二氮卓类药物中毒：静注法：0.1mg/次/min至清醒或总量达2mg静滴法：0.1-0.4mg/h。 ICU脱机，恢复意识的辅助治疗。,乙托咪脂 etomidate 理化特性 pH 4.25 脂类乳化液（福尔利 依托咪脂脂肪乳注射液） 作用机理 与巴比妥类相似，作用于GABA受体，阻滞与乙酰胆碱相关的突触传递，抑制网状激活系统，对脊髓神经原有易化和脱阻抑作用，对进入丘脑传入纤维和脑干神经元的自发活动有轻微抑制作用。,体内过程 分布：三室开放模型 蛋白结合率：76% 生物半衰期：75min， 分布半衰期：2.811.64min。 消除半衰期：3.881.11h, 血浆浓度半衰期：1.2分钟。 主要经肝脂酶水解代谢，代谢水解物80%经肾排除，13%随胆汁排除，2%原形经尿排除。,药理作用 中枢神经系统 脑血流颅内压脑耗氧 有抗惊厥及至惊厥样双重作用 单独用药时，较高肌阵挛，震颤，强直 心血管系统 影响轻微 主要降低外周血管阻力(17%) 心血管併发症患者首选用药 失血性休克时药代和药动学指标稳定,呼吸系统抑制轻微，增加分钟通气量 其他系统 可降低眼压30%-60%持续5分钟 对肾上腺皮质功能有抑制，不适宜长期用药。 用于中毒性休克、多发性创伤、肾上腺皮质功能低下患者时，应补充氢化考的松。 能轻度增加非去极化肌松药的神经肌肉阻滞作用,临床应用 主要用于严重心血管并发症患者。老年体弱、休克、冠心病、高血压、颅内高压等。 必须与阿片类药物联合用药或复合麻醉。常用诱导剂量：0.150.3 mg/kg重危体弱患者：0.1 mg/kg 不良反应 肌震颤，痉挛，强直，不自主运动（10-65） 注射部位疼痛(20%) 局部静脉炎(8%) 部分恶心、呃逆（3040） 重症糖尿病和高血钾患者禁用,氯胺酮 ketamin 作用机理 抑制丘脑-新皮质系统，兴奋丘脑-边缘系统 抑制兴奋性神经递质(乙酰胆碱，L-谷氨酸)与NMDA受体相互作用产生麻醉作用 阻滞脊髓网状结构束对痛觉的传入信号，与阿片受体结合产生镇痛作用药代动力学： 分布半衰期：11min 消除半衰期：2.52.8h 总身体清除率：12-17ml/kg/min 主要经肝内代谢经P450进行生物转化，分解代谢产物5天尿中排出91%，粪中排出3%。,药理作用 中枢神经系统 脑血流量脑耗氧颅内压 脑电图有时出现癫痫样波型心血管系统 直接抑制心肌 兴奋交感神经中枢兴奋心血管系统 一般病人：心血管系统兴奋 危重病人：心血管系统抑制,呼吸系统 抑制轻微 支气管平滑肌松驰(对抗组织胺，乙酰胆碱，5-羟色胺的作用)其他系统 眼压轻度升高 增加妊娠子宫的收缩强度和频率,独特的麻醉状态 木僵、镇静、遗忘、显著镇痛 苏醒期出现精神运动性反应：噩梦，幻觉，谵妄，恐怖感。 临床应用 常用剂量：静脉：0.5-2mg/kg 30-60s起效 持续10-15min肌肉：4-6mg/kg 3-8min起效，持续1-4h。 其他全麻难以实施场所(野战) 烧伤换药 短小手术 小儿：创伤、先心病、恶性高热 小剂量镇痛 禁忌症 高血压、肺A高压、肺心病、颅内高压、心功能不全、甲亢、精神病、癫痫、高眼压、饮酒后低血容量,不良反应 具有剂量相关特点（0.2）呼吸暂停、喉痉挛、误吸等 苏醒期精神运动性反应 ：成人小儿，女性男性，术时短术时长，单纯用药复合用药。部分病人（5%-45%）有精神激动和梦幻现象，如谵妄、呻吟、烦躁不安、定向障碍、认知障碍、易激惹行为、呕吐、吐涎、中等肌张力增加和颤抖等。主观有飘然感或肢体离断感。梦幻一般持续5-15分钟，有美梦、恶梦和各种奇梦，常十分逼真，可因幻觉而胡言乱语。 个别出现复视，视物变形，一过性失明：小儿成人,氯胺酮滥用,氯胺酮的梦幻作用是导致滥用的基础。 氯胺酮可逐渐产生耐受性，但无戒断症状。 长期应用可造成记忆缺失、认知功能损害和精神病。,硫贲妥钠 thiopental 理化性质强碱性水溶液 pH10 作用机制 抑制中枢神经系统中多突触传导，包括突触前效应以减少乙酰胆碱释放和突触后效应以减少-氨基丁酸从神经原膜上解离过度，增强GABA作用 抑制网状结构的上行激活系统,硫贲妥钠催眠作用的血浆药物浓度50患者： 血药浓度（g/ml)自主运动功能丧失 11.3对口头指令无反应 15.6脑电图出现爆发性抑制 30.3对强直刺激无反应 33.9对斜方肌紧缩无反应 39.8对放喉镜无反应 50.7对气管插管无反应 78.8,药理作用 中枢神经系统 脑血管收缩，脑血流量 颅内压 脑氧耗 无镇痛作用，小剂量反而降低痛感，已有疼痛者可燥动 镇静催眠作用明显，苏醒后有“宿醉”感,心血管系统 心肌抑制 心率 心室收缩减弱 心耗氧 外周血管扩张 回心血量 血压 呼吸系统 与剂量相关的呼吸抑制，频率 潮气量呼吸暂停 咽喉部、支气管平滑肌应激性，易诱发喉痉挛、支气管痉挛 其他系统 肝肾功一过性抑制 贲门括约肌松驰，容易返流误吸 可降低眼压,临床应用 全麻诱导：健康成人2.5-4.5mg/kg， 小儿56mg/kg 控制惊厥抽搐 颅脑手术中降低颅压禁忌症 支气管哮喘 卟啉症 严重失代偿心血管疾病 心血管状态不稳定者（休克，脱水） 对巴比妥过敏者 过敏或类过敏反应发生率约1/30000,常用的静脉麻醉给药方法,单次注药 持续输注 单次注药+持续输注 靶控输注（Target controlled infusion TCI）按照药代动力学和药效动力学理论，以血浆或效应室的药物浓度达到能满足临床需要的麻醉浓度为调控目标，用计算机软件控制输液泵静脉给药的速度和剂量的静脉注药方法。,效应室,中央室1,外周室2,外周室3,KeO,Kle,K12,K21,K10,U,K13,K31,TCI-药代动力学模型,中央室代表血或血浆，外周室2代表血液充盈多的组织，外周室3代表血液充盈少的组织。K12,K21,K13,K31是房室间分布速率常数，Kle是中央室药物进入效应室的速率常数，KeO是药物从效应室消除的速率常数。K10是药物从中央室消除的速率常数。,