福建医科大学附属第一医院影像科 李秀梅,骨缺血坏死的影像诊断,概念,发生于骨骺或软骨下骨的坏死称骨缺血性坏死。好发于股骨头、舟状骨、月状骨、肱骨头、距骨。发生于干骺端或骨干的坏死则称为骨梗死。,多数作者认为骨骼局部血供缺乏是导致骨坏死的直接 原因。形成血供缺乏的发病机理或直接起因主要有三种情况:血管壁的完整性受损(外伤、脉管炎等);骨内血管壁受压(由于骨髓的容积或/和压力增加);骨内血管内阻闭(血栓、栓子、巨分子蛋白淤滞)。以上三种情况最后均使骨内微循环停滞，继而发生水肿，后者致骨髓压力(BM P)上升，BMP上升更增加了血流的阻力，特别是静脉回流障碍，致缺血更为严重，形成“恶性循环”。,在此种恶性循环影响下，骨骼的形态改变最早发生于负重部位的软骨下骨，在压力下致密变硬，再压迫其下方较松的骨，逐步依次坏死和塌陷。,股骨头血供：a、髂外侧动脉b、圆韧带动脉c、上干骺动脉d、下干骺动脉股骨头供血血管特点1、血管少而弱，不易形成侧枝循环，易发生损伤2、血管长而远，容易受到损害而导致供血障碍3、其静脉系统也相对薄弱而狭长，血流容易瘀滞4、旋股内侧动脉分支角度大，易受血流冲击，引起血管内膜损伤,正常的股骨头,膨大呈球形，表面光滑，股骨头稍下方有一浅凹，即股骨头凹，为股骨头韧带的附着部，除股骨头凹外，均覆盖有一层光滑的关节软骨。股骨头骨小梁的排列有一定方向。抗压力骨小梁和抗张力骨小梁交叉成60度。,病因,股骨头缺血坏死病因很多，分为创伤性和非创伤性两大类。 创伤性主要见于骨颈骨折和髋关节脱位； 非创伤性常见的病因有：激素、酗酒、自身免疫性疾病、凝血病、放疗、高压损伤、怀孕、HIV感染等，而长期服用激素及酗酒被认为是股骨头缺血坏死的主要原因。 此外，有相当部分患者找不到明确原因，称为特发性股骨头坏死患者。,病理,当血供受损(包括动脉血供中断、静脉窦淤滞)，骨髓生血细胞死亡，脂肪细胞增大并融合成片，引起骨髓内水肿并出现散在性出血。约在血供中断72小时，修复和坏死同时进行。 早期的修复为炎症反应，骨髓充血、出血灶被吞噬细胞慢慢清除，纤维肉芽组织长入，方向是从股骨颈向股骨头，血管逐渐长入。此时骨小梁内骨细胞死亡，骨陷窝空虚，由于负重等原因，部分骨小梁碎裂。但随着血管肉芽组织长入，在坏死骨小梁周围的成骨细胞活化，成骨开始，此为沉积性修复，使骨小梁增粗，影像上表现为点状或片状硬化 。,根据研究，不仅是股骨头，包括全身诸多骨如肱骨头、月骨、舟状骨等处骨坏死时，其病理改变是相同的。,激素及酒精性骨坏死血管长入能力有限，Jones认为约为10-15mm，而此时增生的纤维组织生长速度超过血管，因而形成纤维组织硬化带，此又进一步阻碍血管向股骨头近端特别是软骨下骨长入，血管在硬化带下扭曲成团，而遗留下软骨下骨区坏死骨不能修复而产生微骨折，此时影像上出现的新月征。,由于静脉淤滞，多数患者会出现关节滑膜炎和关节积液。此为关节早期疼痛的原因。凡是关节疼痛较重者，关节内均有较多的积液(3060mL)，且有增生肥厚的滑膜。由于修复能力、坏死面积、潜在疾病等多因素的不同，其病理结局也不同。有的股骨头很快出现严重塌陷且软骨面完全剥离，有的仅部分塌陷，有的坏死面积小且以硬化为主(修复好)的可不出现塌陷。,临床症状,股骨头坏死患者疼痛主要发生在股骨沟或大腿前部，早期多单侧发病，约2年内双侧发病，早期是运动后疼痛，进一步发展休息时患者也有疼痛，最后，需要镇痛药来缓解。临床表现为下肢活动受限，髋部感觉不适或髋部疼痛，一般疼痛症状夜间比较明显，并有逐渐加重趋势，走路有不同程度的跛行。股骨头缺血坏死是股骨颈骨折最常见的并发症。,IIII,II期,Ficat分期,分期与病理对照,X线影像表现,0期、I期显示正常，中晚期平片示骨小梁结构稀疏或正常，斑片状骨质硬化区或囊状透亮区，股骨头变形、边缘塌陷、关节间隙变窄，髋臼骨质增生，髋关节半脱位。,女性，15岁，SLE1年，右髋痛15天,男性，22岁，再障,（右侧Ficat II期，左侧Ficat III期）,女性，60岁，双髋痛27年,（双侧Ficat IV期）,女性，23岁，系统性红斑狼疮,2007,2013,期,骨小梁星芒结构增粗、扭曲变形及出现斑片状高密度硬化或（和）骨质疏松。,CT病变影像分期,期,股骨头骨小梁星芒状结构消失，出现斑片状骨硬化及囊状透亮区。,期,在期基础上出现“新月征”及轻度骨碎裂和关节面微陷。,女性，36岁，系统性红斑狼疮，右髋痛3个月,III期，须采用创伤手术治疗，如关节置换术和关节融合术,期,明显骨碎裂及关节面塌陷致股骨头失去完整性。 髋臼缘增生及关节间隙变窄。,MRI表现,骨缺血性坏死发生于骨骺或软骨下骨，早期临床症状明显而平片多为阴性，CT可发现骨小梁变化，MRI的STIR和脂肪抑制T2WI可显示骨髓水肿即表现为高信号改变，出现双线征（在T2WI此低信号带靠近坏死侧有一对应高信号带，为病灶修复过程中的增生肉芽组织和软骨化生组织，此即双线征，是早期股骨头缺血坏死的特征性MRl表现）、病变进展出现新月形坏死区、股骨头塌陷，关节间隙变窄，骨性关节病。,女性，15岁，SLE1年，右髋痛15天,男性，29岁，双侧股骨头坏死（右侧Ficat I期，左侧Ficat II期）,左股骨头钻孔减压+病灶清除+自体带血管蒂腓骨瓣移植术（备行右股骨头钻孔减压）,早期患者（I期和II期）常考虑实施髓腔内中心减压等保守治疗，可减轻症状并延缓疾病发展,女性，55岁，左腿痛,Ficat II期,男，41岁，饮酒时20年， 右侧股骨头坏死并右髋骨关节炎(Ficat IV期） 左侧股骨头坏死 (Ficat I期 ),右侧Ficat II期，左侧Ficat III期,2010年男性， 左髋痛,2010年右侧Ficat O期，左侧Ficat II期 2013年右侧Ficat I期，左侧Ficat III期,男性，11岁，左髋疼痛、跛行1年余,月骨缺血坏死,月骨缺血坏死是最常见的腕骨缺血坏死，病因可能与尺骨或月骨覆盖不全造成月骨受力增加及创伤性骨折、反复微创伤疲劳性骨折造成的月骨内外的血供受损。临床表现为月骨处压痛点、腕部僵硬、乏力。,手舟骨缺血坏死,手舟骨缺血坏死常见原因是骨折，手舟骨血供来自桡动脉分支，骨折时近侧部分的血供明显减少，是造成手舟骨骨折后坏死的主要原因。,距骨缺血性坏死,距骨体缺血性坏死多见于距骨的颈部骨折伴距下关节撕裂。距骨主要的血供来自跗骨管动脉及胫后动脉的分支。可用STIR序列和脂肪抑制T2WI扫描作为主要手段 来明确有否关节下破坏或更典型的弥漫点状高信号的软骨下水肿，相应的CT变化为骨质疏松和局部透明区。,小结,1、申请单提示高危人群，高危骨质，要警惕缺血性坏死。 2、平片阴性，有临床症状、好发因素，建议MRI检查，检出早期病变，及时治疗。 3、诊断缺血性坏死时，给予Ficat分期。,谢谢！,